抗药性结核威胁中国

谌彦辉

一种被人遗忘的古老疾病正骇人地卷土重来。4月1日，27个国家的卫生部长齐聚北京，商讨如何以更多的行动和资金加速控制结核病的威胁。

据世界卫生组织（WHO）2009年全球结核病控制报告显示，全球现有1370万结核病患者，每年发病人数为927万，其中95%来自发展中国家，发病人数占前5位的国家为印度、中国、印度尼西亚，尼日利亚和南非。

统计显示，中国目前约有5亿多人感染过结核菌，每年约有140万人发病，其中60万是高传染性结核。每年约有13万人死于结核病，是各种其他传染病和寄生虫病死亡人数总和的两倍。

结核病不断冲击着中国的贫困与脆弱人群，目前，80%的结核病患者集中在农村，而且主要在中西部地区。

更令人担忧的是，肺结核病菌对抗菌素的抵抗力正变得越来越强，耐一种或多种抗结核药物的结核菌株开始出现，这使得已很严重的疫情可能螺旋上升，甚至失去控制。

据WHO调查，全球每年新发生的耐药结核病人中，有1/4在中国。中国耐多药结核病例数仅次于印度，在全球排第二。

卫生部部长陈竺日前披露说，中国每年新发耐多药结核病病例约有12万例，一些省份的耐多药结核病患病率非常之高，10%的新发现病例都是耐多药结核病。在河南、山东等10个省市的1，4万患者中，出现耐药情况的占总患者的24，3%，耐多药结核率为9，3%，远高于国际上的4.8%。

“罪魁”抗生素

目前，部分患者体内的结核杆菌对异烟胖、利福平这两种最主要的抗结核一线药物都产生了耐药性。国内专家普遍认为，这种耐药性主要是因为结核杆菌的变异。

他们指出，实际治疗中病人很容易对单一的抗生素药物产生抗药性。如果病人只服用这种药那么能抵抗此种药物的病菌将占据优势，因而耐受多种抗生素的结核菌的出现只是时间问题。

北京大学临床药理研究所肖永红教授最近刚完成了一份针对中国抗生素滥用问题的研究报告。他称，中国是世界上抗生素滥用最严重的国家。由于抗生素滥用，中国细菌整体的耐药率，要远远高于欧美国家，大约在45%左右。

“那些几乎对所有抗生素都有抵抗能力的细菌，它们的出现恰恰是因为抗生素的使用。”他说，比如多重耐药铜绿假单胞菌和多重耐药结核杆菌。抗结核药品中，链霉素和利福平等就属于抗生素。

中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心主任李亮也表示，细菌本身突变的几率非常低，“耐药性结核的出现是人为造成的灾难”。他称，造成耐药性的一个重要原因是不规范用药。

“目前一些医生不懂结核病，随便开药，药量控制也有问题。”李亮说，通常正常情况下是利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺酊醇四种药物联合使用，但一些医生制订的治疗方案不正确，实际可能只是用了一两种药物，这样更容易诱发耐药性。

而不少患者服药之后感觉症状减轻就擅自停药，或因药物不良反应而不愿服药等因素都会导致结核病患者不能接受规范的治疗，从而使结核杆菌出现耐药性。

WHO报告也指出，这种耐药性主要由对结核病治疗不当而引起。常见问题包括处方不当、药物质量低劣药品供应无保障、病人不坚持服药等。

无药可治？

“结核病菌一旦耐药，世界上各种先进药物都无能为力。”最近，世界卫生组织专家不断发出警告称，更多抗药性更强的新型病菌将使今后的防治越来越难，直至最后结核病再次成为不治之症。

WHO总干事陈冯富珍指出，目前只有不到5%的耐药性结核得到了诊断，不到3%的患者得到治疗。

“这让医学界都感到恐惧。”李亮介绍，目前对普通结核病人采用短程化疗的治疗方案非常有效，但这种治疗方案对耐多药结核病人不但治愈效果差，反而给病人增加新的耐药的可能性，甚至诱发广泛耐药性。而广泛耐药结核患者几乎无药可治，死亡率高。

更要命的是，耐药性结核病人目前诊断非常复杂，很多病例被当作普通结核病人治疗。李说，目前发现耐药性结核病人很被动，只能等到病人出现症状后才到医院就诊。而从症状来看，普通结核与耐药结核病并没有太大区别，从而增加了诊断的难度。

通常，普通结核只需要做涂片检验，一天就可出结果。耐多药结核则须进行涂片检验、细菌培养、药敏试验三个步骤，耗费时间长达两个半月至三个月。受设备、人力等因素的限制，中国90%以上的县级防治机构不能开展药敏试验和细菌培养。

普通结核一般使用4种至5种一线药物，疗程6～8个月，诊疗成本大约400～500元，政府有免费政策。而治疗耐多药结核患者所用药物大部分是疗效相对较差、不良反应较大的二线药物，需要18～24个月的疗程，诊疗费用大概4万至5万元。由于目前没有免费政策，患者经济负担沉重。

近年在抗结核药物开发领域，新药开发缓慢，现阶段，全球处于临床研究以上的抗结核药物仅有9种，新药开发短期内也不会有所突破。李亮说，耐多药结核病“眼前选择药物的余地很有限”。

防控危机

如今中国形势严峻的结核病疫情受到越来越多的关注。4月初，世界首富比尔·盖茨来到北京，并宣布捐助3300万美元（约2亿余元人民币），帮助中国引进结核病防治的新措施。

据悉，该资金所设帮扶项目将覆盖中国6个省，未来5年内，预计每年将有5万中国结核病人可从中受益。盖茨还建议中国政府加大对基层医疗体系的经济刺激，以保证医疗效果。

此外，世界银行项目、全球基金项目等国际援助也来到中国提供资金支持，中国政府目前对所有发现的结核病患者均能实现免费治疗。截至2008年，中央财政累计投入结核病防治专项经费达21.6亿元，初步建立了包括国家，省、地（市）、县（区）的四级结核病防治机构，3000多个结核防治所遍布全国。

WHO一直在鼓励中国等国家采取一种叫做DOTS的结核病发现和治疗方法。DOTS规定所有疑似结核病患者都要取痰样本并进行检测，而且不仅要给病人开出（并使其获得）正确的药品，还需要监督他们确保完成整个疗程。

中国自1992年起开始实施DOTS，到2004年DOTS的人群覆盖率达到了95%，国的结核项目目标是从2006至2010年间发现并治愈至少200万高传染性肺结核病人，这一中期目标已实现。

2001年中国制定了防治肺结核10年规划，但目前实施的规划中并没有涉及耐药性结核病，主要针对普通结核病。

卫生部部长陈竺日前声称，中国将在预防耐多药结核病的产生和传播、开展耐多药结核病规范治疗管理，进一步完善结核病防治工作保障措施等方面加大工作力度，以有效遏制结核病流行。

他还表示，到2010年，耐多药结核病将纳入国家10年防治规划，并考虑实施免费治疗的政策，目前免费治疗只限于部分项目实施地区。

中国防痨协会秘书长屠德华介绍，目前治疗一例普通结核病人的全部费用为300元左右，而一例耐多药病例需要四五万元，这意味着治疗一个耐多药结核病病人的费用可治疗100个普通结核病人。

他认为，耐多药结核病实施免费治疗需要国家投入更多的经费及技术力量支撑，而当前县级结核防治所能用于培养结核杆菌和测量结核杆菌药物敏感性的仪器有很大缺口。没有这些仪器。医务人员难以断定患者是否患上了耐多药结核病，自然也就不能对症下药。

此外。防治结核病的专业人员也面临着紧缺，近年来有不少结核病医院都改成了胸科医院或肺科医院，不少医生也改了行。

一些基层医务人员反映说，尽管在全国开展了DOTS治疗，但质量水平不均衡。北方和南方、东部和西部、城乡之间在培训水平，监督、实验室装备、健康促进工作和转诊机制等方面的质量差异很大。特别是广大农村地区缺乏技能和基本治疗服务，CDC系统与传染病、胸科和结核病专科医院的合作也尚有欠缺。

期待新疫苗

近来耐药性结核的出现使世界各国重新把目光投向了抗结核新药的研发，许多制药公司也纷纷加入。李亮预计，不久以后将有一批新型的抗结核药物涌现。

他透露，新一代抗结核药物“莫西沙星”即将面世，而其使用将使普通结核病人的疗程从目前的6个月缩短到几个星期内。目前还有一种代号为“PA-824”的药物，专门针对耐药性结核病，已经进入临床一期试验。

然而，国内不少结核防治专家担心，这些不断研发出来的抗生素还会制造出新的耐药细菌。他们认为，研制更有效的疫苗是当务之急。“如果没有疫苗，那么我们没法消灭结核病。”

自1921年，法国科学家研制出一种含有稀薄活性肺结核细菌菌株的疫苗一卡介苗。迄今为止，还没有一种新的疫苗取代它。卡介苗仍在用于防御肺结核，全世界已有两亿多人注射了这种抵抗肺结核病的疫苗。

不过，最近不断有科学家发表文章质疑卡介苗，有人认为卡介苗的保护效率只有80%，还有人认为卡介苗保护效率为零。

上海海规生物有限公司的李忠明博士透露，由比尔·盖茨基金会支持研制的三四种疫苗已在印度和南非进入前期的试验，德国、英国等科研机构研制的疫苗也相继进入了临床试验。不久的将来，WHO很可能推出新的疫苗，在中国、印度和南非进行临床试验，然后推广。但新的疫苗能否保护人类终身，“这需要时间证明”。