谈谈对定点医疗机构的管理

刘晓峰　杨　芳　王平霞　范丽娟

摘要：目前我国的社会保险包括养老、失业、医疗、工伤、生育五大类，其中有三大保险(医疗、工伤、生育)都与医疗机构有密切相关。为确保基本医疗保险制度的实行，各地都推行了定点医疗机构的管理办法。怎样在定点中切实引入竞争机制，达到加强和规范定点医疗机构管理、合理控制医疗费用增长、保障职工基本医疗需求，是需要我们研究的课题。本文章从确定定点医疗机构的原则和分析定点医疗机构管理的难点问题入手。找出管理好定点医疗机构的方法。

关键词：定点医疗机构管理基本医疗保险

中图分类号：C939文献标识码：A

文章编号：1004-4914(2009)04-230-02

基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是在总结国内外经验的基础上提出的。它有利于提高医疗卫生资源的利用效率，促进医疗机构合理竞争，提高医疗服务质量和降低医疗服务成本，控制医疗费用过快增长，保证医疗保险基本的收支平衡。目前，世界上大多数国家也采取这种做法来强化医疗服务管理，控制医疗保险费用支出。在我国近年来的职工医疗保险制度改革试点中，各地也都施行了定点医疗机构管理的办法。

所谓定点医疗机构是指通过劳动保障部门资格审定，并与社会保险经办机构签订合同，为职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。国家劳动保障部等有关部门印发的《定点医疗机构管理暂行规定》中指出，在确定定点医疗机构时必须遵循以下基本原则：一是必须有利于促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；二是促进分级医疗、双向转诊体系的建立；三是要促进医疗机构合理竞争，提高医疗服务质量；四是要方便参保人员就医并合理引导患者更多地利用基层医疗服务；五是兼顾综合与专科、中医与西医，合理布局，形成网络。

一、定点医疗机构管理中的难点问题

将定点医疗机构的监督管理置于基本医疗保险管理的核心部位、中心环节来抓，能有效制止不规范医疗服务行为，确保参保人员基本医疗权益。如何完善和加强对定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险管理服务水平，是医疗保险管理机构必须认真分析思考、及时研究解决的一个难题。下面笔者从医疗制度涉及的定点医疗机构、医疗保险管理机构和参保人员三者之间，因所处的角度和利益格局不同造成的管理中的难点问题进行分析。

1、定点医疗机构方面。定点医疗机构因经济利益的驱使。采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。医务人员在遵守基本医疗保险政策和自身经济利益的选择中，自然会首选自身的经济利益。主要形成原因和表现在于：

(1)定点医疗机构传统机制未能根本扭转。由于定点医疗机构和定点药店追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下，医疗机构和药店普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯，尽管新的医疗保险制度已经开展运行，但医疗机构靠药品收人来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决，财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收入，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构管理的难题。在医疗消费中，医疗服务的提供者处于相对垄断地位，因此，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格、滥开药、大处方、滥检查、不合理收费等现象比较普遍。这些问题，不仅增加了不合理的医疗费用支出及个人负担，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾。

(2)医患利益不同，致使医药价格虚高。医院用的是别人(医保和患者)的钱，用得越多医院的收益越大。过去公费、劳保医疗是医院用病人和财政或企业的钱。实行医疗保险制度改革后，还是医院用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比，用得越多医院的收益越大。主要表现在：一是医生为了多得奖金和药品回扣，则积极滥开药、滥检查甚至滥住院；二是药品采购人员为了多拿回扣则在选择药品价格时舍低就高；三是医院管理人员为了医院自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。这是导致医院滥开药、滥检查、滥住院以及药品虚高定价的主要原因。

(3)区域资源配置不合理。基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是加强基金支出管理，强化医疗服务管理。控制医疗费用增长的重要手段。目前，由于缺乏统一的宏观区域卫生管理，我国医疗卫生资源的配置很不合理，许多地方尤其是在城市的本地医疗机构供大于求，医疗资源浪费和医疗机构效率低下等现象严重；而在另外一些偏远地区则医疗资源极其匮乏。

2、压疗保险管理机构方面。医疗保障体系建设只是刚刚起步，在实际工作中遇到的问题和矛盾较多。特别是医疗保险定点机构的选择、审定、监管都是当前制度运行中的薄弱环节，医疗保险管理机构建立时间不长，人员来自不同的工作岗位，医疗保险又是一个全新的课题，部分工作人员的素质与监督管理存在不相适应的现象。具体表现在：

(1)对定点医疗机构的审定不统一。由于在定点医疗机构管理上缺乏全国统一的规定，各地在实行定点医疗机构管理的实际中对定点资格审定的标准掌握不一，在选定定点医疗机构的权限上政事不分，不能真正引入竞争机制，使定点管理措施难以落实。如有的地方在医疗资源配置不尽合理的情况下实行广泛定点，病人随意在任何医疗机构就诊，出现了病人“满天飞”，使医疗管理失控，“定点”失去了意义；有的地方又对职工就医限制过死，规定职工只能在一家医疗机构就诊且多数定在高级别的医院，既不方便职工就医，而且高成本的医疗服务造成了医疗费用的浪费，降低了医疗保险基金的利用效率。

(2)定点医疗机构选择不合理。基本医疗保险实行定点医疗机构管理，根本目的是为了引入竞争机制，促进医疗机构公平竞争，降低成本、提高质量，规范医疗服务行为，提高医疗机构的利用效率。目前部分地区在定点医疗机构选择上不尽合理，从而易造成医疗机构的区域性行业垄断，不利于医疗机构的长期良性发展。

(3)定点医疗机构医疗保险管理不完善。目前，定点医疗机构虽已设医疗保险管理办公室。但在实际工作中，部分机构临时，编制未定，人员尚缺的情况在一些定点医疗机构依然存在。而且由于医疗保险制度改革才短短几年，对定点医疗机构和定点药店的管理都还缺乏经验，管理人员也还存在经办业务不熟的状况。因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。

3、参保人员方面。在市场经济体制下，参保人员能够引导定点医疗机构调整服务性质及方式，满足参保人员的需求能够获得较好的经济效益。但部分参保人员不合理医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响，主要表现在：

(1)医患利益趋同，导致了医患共同侵蚀医保基金。在许多情况下，病人和医院利益是一致的：如当病人正在用社会统筹金时，当病人是费用全免对象时。当“病人”是替亲友开药甚至将药卖给个体诊所和药店时，此时病人和医方都希望多开药、开好药。因为这样医院可多创收。医

生可多拿奖金，最终导致了医保基金流失。

(2)小病大治，造成资源浪费。由于各地适用的报销办法中，门诊费用由个人医疗账户负担，住院费用按比例由统筹账负担，使部分参保人员不应住院治疗的千方百计住院治疗，增加了费用支出。

二、加强和完善对定点医疗机构的管理

在以上三方面因素中，定点医疗机构是核心环节，为了解决以上问题，适应加快职工医疗保险制度改革步伐的需要，做好定点医疗机构的各项审定、监管等工作势在必行，主要措施和方法如下：

1、合理确定定点医疗机构。基本医疗保险必须实行定点管理并引进竞争机制，促使医疗服务态度改善和医疗服务水平的提高，切实保障广大职工获得满意的医疗服务和基本的医疗保障；建立和制定出统一的定点医疗机构评审标准，真正引入竞争机制，使定点管理措施落到实处。

2、建章立制，从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改革模式确定后，法律就成为制度实施的保障，完善的政策是确保基金使用的关键，对医疗费用支出具有较强的调控作用。在对定点医疗机构管理中，应建立或完善具有可操作性的管理规定，医疗保险管理机构与定点医疗机构签订定点医疗服务协议，也要明确双方的责任、权利和义务，特别要明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。

3、完善和加强对定点医疗机构的监督管理。定点医疗机构既是医疗服务的提供者，又是医疗费用开支大小的直接影响者，其行为直接关系到全体参保人员的切身利益和医疗费用的高低，在医疗保障中的地位突出，作用明显。因此，必须强化对定点医疗机构的监督管理，严格按管理规定对定点医疗机构的价格、流程、规定执行情况等内容进行日常和定期检查，并可请参保人员、社会部门同时协助进行监管。

4、培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才。医疗保险是一项全新的工作，由于我国这项工作起步较晚，人员缺乏，管理经验不足，要在实践中总结经验，提高素质。为此必须抓紧医疗保险干部队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理队伍。同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才，造就一批高素质的医疗机构管理人才。

医疗保险制度改革是世界性难题，而医疗保险监督管理特别是定点医疗机构的监督管理，是当前制度运行中的薄弱环节。医疗保险管理机构在实际工作中，应当紧紧抓住与医疗保险法律法规和政策相悖的医疗行为、就医行为和管理行为，认真分析其现象、原因及危害，及时研究探讨解决的思路、办法和措施，不断加强和完善医疗保险的监督管理。

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