剖宫产术中子宫肌瘤剔除术２５例临床体会

冯　霞

[摘要] 目的：探讨剖宫产中行子宫肌瘤剔除术的可行性。方法：对25例剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术病例及25例无并发症剖宫产病例进行回顾性分析。结果：两组的手术时间和失血量及产褥病率无显著性差异，25例剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术病例病理标本均为子宫平滑肌瘤。结论：剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术是可行的。

[关键词] 妊娠合并子宫肌瘤；剖宫产；子宫肌瘤剔除术

[中图分类号] R73 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2009）05（a）-256-01

妊娠合并子宫肌瘤占妊娠的0.3%～7.2%，占肌瘤患者的0.5%～1%。随着生育年龄的推迟及超声技术的广泛应用和诊断技术的提高，妊娠合并子宫肌瘤的发病率呈逐渐上升趋势。近年来，已有很多资料证明了剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术的可行性，我院2005～2007年在剖宫产中行子宫肌瘤剔除术25例，无一例切除子宫。现分析如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

2005年1月～2007年12月，选择我院剖宫产术中子宫肌瘤剔除术25例作为研究组，B超检查结果显示，肌瘤直径为3～10 cm，无其他合并症；年龄27～40岁，平均为（35±4）岁；孕周36～40周，平均孕38周；初产妇10例，经产妇15例。并在同期分娩的产妇中随机选择无合并症的剖宫产孕妇25例为对照组，年龄26～40岁，平均（36±5）岁；孕周37～40周，平均孕39周；初产妇10例，经产妇15例。两组年龄、孕产史等有关因素比较，无显著性差异（P>0.05）。

1.2肌瘤的部位及类型

肌瘤位于子宫前壁19例，后壁6例；单发肌瘤15例，多发肌瘤10例；肌壁间肌瘤20例，浆膜下肌瘤5例。

1.3腹部切口的选择

均采用下腹正中纵形切口。

1.4剔除肌瘤的方法

取子宫下段切口取出胎儿后，查宫腔内无黏膜下肌瘤，先缝合子宫剖宫产切口后再剔除子宫肌瘤。先在肌瘤的四周注射缩宫素20 U，加强局部收缩减少出血，子宫肌瘤剔除切口根据具体情况灵活选择，浆膜下肌瘤向外突出的肌壁间肌瘤可由浆膜面切开，在瘤体上纵形切开直达瘤核，钝性分离将瘤体剥出，基底部缝扎后，间段缝合关闭瘤腔，保留足够的浆膜层连续缝合使切口浆膜化以防止粘连。浆膜下肌瘤可做肌瘤蒂根部缝扎。如多发肌瘤部位集中应取一个切口。

1.5统计学处理

用t检验。

2 结果

两组手术时间和失血量比较，研究组平均手术时间（50±5） min，失血量（200±15） ml；对照组平均手术时间（40±5） min，失血量（190±10） ml。两组手术时间和手术失血量比较无显著性差异（P>0.05）。

研究组术后产褥病1例，对照组术后产褥病2例，恶露持续时间两组无明显差异。研究组术后每年追踪复查B超1次，随访至今的15例中，均未出现肌瘤复发。病理结果，25例病理标本均为子宫平滑肌瘤。

3 讨论

由于子宫肌瘤者通常无临床症状，除了在孕前的体检中可发现外，肌瘤较大时可在妊娠腹部触诊时发现子宫大于停经月份或子宫呈不对称性增大，但多在妊娠期超声检查及剖宫产时发现。妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠，子宫肌瘤可在产前各时期、分娩期和产褥期带来不良影响，并发症发生率高达10%～40%。妊娠期子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。较大的肌瘤于妊娠期可使胎位异常，并发生胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置等；在分娩过程中可发生产道阻塞、胎先露部下降困难造成难产；又可引起子宫收缩乏力而致产程延长，产后出血等。对于黏膜下的肌瘤、带蒂或大部分突向黏膜下的肌瘤、肌壁间肌瘤位于切口附近或子宫肌瘤剔除后易于子宫修补的肌瘤，肌瘤较大、位于盆腔内，或影响子宫收缩致产力异常而滞产的肌瘤，目前多主张在剖宫产时同时进行子宫肌瘤剔除术，避免子宫肌瘤影响子宫复旧，减少产后出血量，降低产褥感染率，同是又可以终止肌瘤继续发展及恶变，90%患者避免了短期内再次手术的可能及日后子宫切除术。随着目前剖宫产率的普遍上升，妊娠合并子宫肌瘤的剖宫产指征可适当放宽，以满足患者“一举两得”的心理。剖宫产术中剔除子宫肌瘤时应注意：①术前应与患者及家属做好充分地沟通，讲清利害关系，包括小肌瘤剔除不净的可能，术中出血不能控制、子宫切除的可能，以免不必要的医疗纠纷。②备足血源。③术中注意宫缩剂的应用，宫体静脉注射缩宫素20 U，边剥瘤边结扎包膜血管，瘤窝分两层间断缝合（进针兜到瘤窝底），避免留下死腔，这是防止术后感染的重要一步，对于肌层的缝合应有足够的宽度，以免术后瘢痕愈合不良，再次妊娠时发生瘢痕破裂。④术后给予米索前列醇600 μg纳肛，持续静脉点滴缩宫素6～8 h，连用3 d，并应用广谱抗生素以及抗厌氧菌抗生素，以防止感染，并严密观察体温、腹痛的变化以及阴道出血量。严密的观察可以及时发现子宫收缩乏力和产后出血的征兆，以争取改善补救的时机。

以上研究组与对照组在手术时间、出血量、产褥病率和恶露持续时间上无显著性差异，证实了在剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术是可行的。

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(收稿日期：2009-02-18)