基层医院脾损伤的诊治体会

欧大洋

[摘要] 目的：提高基层医院脾损伤的诊治水平。方法：总结我院2004～2007年收治的38例脾损伤患者的资料。结果：36例手术治疗，占94.7%；2例非手术治疗，占5.3%；2例死亡，占5.3%。结论：B超是诊断脾损伤的首选辅助检查方法，在病情允许及有条件时应行CT检查。非手术治疗风险大，选择非手术治疗必须经CT对损伤程度进行评估，同时结合血液动力学、年龄、腹腔出血量、术者的经验和医疗环境等进行综合判断。

[关键词] 脾损伤；诊断；治疗

[中图分类号] R657.6 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2009）05（a）-227-02

脾组织结构脆弱、血供丰富，位置相对比较固定，受到暴力打击时比其他脏器更容易破裂。外伤性碑破裂是临床常见的急腹症，如果处理不及时，往往危及生命。我院外科2004～2007年共收治脾损伤患者38例，现将诊治情况报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组38例，男35例，女3例；年龄9～63岁，平均36岁。受伤原因：车祸伤30例，摔伤3例，坠落伤3例，钝器击伤2例。胸腹部闭合性损伤28例，其中，单纯性脾损伤20例，脾损伤合并肋骨骨折血气胸6例，合并肝裂伤1例，合并小肠破裂1例；合并脑外伤2例；合并股骨骨折2例；合并全身多处软组织伤6例。伤后距就诊时间最短20 min，最长5 h。本组腹腔穿刺检查35例，阳性32例。本组全部行B超检查，B超确诊35例，CT确诊3例。手术治疗36例，非手术治疗2例。

1.2 脾损伤类型

本组采用简单实用的Call 4级分类。Ⅰ级：被膜破裂；Ⅱ级：浅的脾实质破裂；Ⅲ级：脾实质破裂已涉及脾门或脾已部分离断；Ⅳ级：脾动静脉主干离断。手术组36例中Ⅰ级8例，Ⅱ级9例，Ⅲ级18例，Ⅳ级1例。非手术均经CT检查为Ⅰ级。

1.3 术中所见脾损伤及其术式

术中见脾上极损伤24例，脾中极损伤7例，脾下极损伤5例。腹腔内积血最少50 ml，最多3 200 ml。全脾切除术33例，单纯脾修补术2例，全脾切除加自体脾组织移植术1例。

2 结果

36例手术治疗，占94.7%；2例非手术治疗，占5.3%；2例死亡，占5.3%，2例均死于失血性休克及严重创伤所致多器官功能衰竭。本组34例治愈出院，治愈率为94.7%。单纯性脾损伤者平均住院12 d，有合并伤者平均住院30 d。34例得到随访3～12个月都能参加日常生产、生活劳动。

3 讨论

3.1 诊断

脾损伤诊断依靠外伤史、伤后临床表现、诊断性腹腔穿刺和影像学检查，本组无误诊病例。闭合性损伤患者如有下列情况应考虑脾损伤：①左下胸部肋骨骨折时，血压波动甚至出现低血容量休克；②上腹部或左下胸损伤后出现腹膜刺激症状；③腹部移动性浊音阳性；④腹腔穿刺抽出不凝固血液。如病情较轻，较有意义的诊断检查方法包括诊断性腹腔穿刺、B超及CT检查。而获得早期诊断最简便的方法是腹腔诊断性穿刺，穿刺成功的关键是多次、多部位的反复穿刺[1]，本组腹腔穿刺阳性率为91.4%（32例）。B超检查简便可靠，诊断准确率在90%以上，是首选方法，本组B超检查阳性率为92.1%。此外，本组中3例作了CT检查均有阳性发现，CT除协助诊断外，更主要的是对决定手术或非手术有重要意义。

3.2 治疗

3.2.1 手术治疗本组38例均急诊入院，入院时有明显休克症状者23例，全部快速建立2～3条静脉通道，扩容、抗休克，并监测呼吸、血压、心电图和血氧饱和度等，经积极术前准备，初步控制休克后行急诊开腹脾切除术。行胸腔闭式引流术5例，肝裂伤修补1例，小肠破裂修补1例，股骨骨折内固定术2例，清创术3例；2例行脾裂伤修补术，1例行全脾切除加自体脾组织移植术。2例行非手治疗，且治愈。众所周知，脾切除是治疗脾破裂最有效的方法，然而在术中如果操作不当，仍有可能发生不能控制的大出血，甚至休克、死亡。术后可能发生腹腔大出血或膈下脓肿并发症。因此，在施行脾切除术过程中应注意以下几点：①切口选择要适当，关键是要达到良好暴露。②正确处理脾周围的粘连是顺利施行脾切除的关键。③在处理脾胃韧带时要防止胃短动、静脉撕裂，胃短动脉除双重结扎外，还要缝扎1次，以防滑脱。④在处理脾蒂时要防止损伤胰尾，脾动、静脉分别采用“三钳法”处理。⑤术区止血彻底是预防术后出血的主要措施。⑥引流管的放置与管理：应放置2枚内径较大、质地较软的橡胶管进行引流，其侧孔不宜太多、太高，以防网膜组织堵塞及污染组织。一根放在脾窝的下方，稍离开胰尾、脾蒂血管处；另一根放在左膈下，其上端要在脾窝最高处。在左肋缘下腋前线分别截孔引出，截孔大小要适中，连接无菌引流袋，切忌引流袋过高，以免造成逆行感染。要保持引流管通畅，可经常用手挤压引流管壁，当确实无新鲜血液引出后，可在24～48 h轻轻转动并逐步拔除引流管。本组无一例继发性腹腔感染。⑦术后要常监测血小板计数，如果超过正常值可加用潘生丁或阿司匹林治疗，以防血栓形成。

3.2.2 非手术治疗随着对脾脏功能认识的深化，非手术治疗脾外伤作为保脾治疗的重要手段之一已成共识。然而脾外伤破裂的转归除自行止血愈合外，其继续急性大量出血，对生命构成威胁，必须手术干预[2]。由于脾外伤后小量、缓慢出血或暂时止血后，血凝块脱落再出血而导致脾破裂延迟出血，临床判断困难，甚至发生危及生命的严重后果。本组1例非手术保脾治疗49 h后中转开腹行脾切除术，虽治愈出院，但仍未逃脱医患纠纷的厄运，因此，非手术治疗在基层医院风险较大，应持慎重态度。笔者体会在基层医院选择非手术保脾治疗，应掌握以下原则：①抢救生命第一，保脾第二；②年龄越小越要保脾；③上腹疼痛轻且可以耐受，而无或仅轻度局限的腹膜刺激症；④血液动力学稳定；⑤不需要输血者；⑥腹腔穿刺阴性；⑦CT提示Ⅰ级脾损伤；⑧无腹腔其他脏器合并伤者。在非手术治疗过程中，除严密观察临床症状、体征变化外，还要根据病情随时作B超、CT复查以及腹腔穿刺检查，同时积极作好各项术前准备工作，做好患者及家属工作，争取最好配合，一旦出现血压下降，脉搏加快，血红蛋白、红细胞压积下降，临床症状、体征加重，应及时中转手术。

综上所述，B超是脾损伤的首选辅助检查，腹腔穿刺是获得早期诊断的简便方法。脾损伤一经确诊，应积极手术干预。而选择非手术治疗必须经CT对脾损伤程度进行评估，同时结合血液动力、年龄、腹腔出血量的多少、术者的经验和本院的医疗环境等进行综合判断。总之，在基层医院选择非手术治疗脾损伤应持慎重态度。

[参考文献]

[1]陈小春,张桂英,余小舫,等.外伤性脾破裂的诊判与治疗[J].肝胆胰外科杂志,2004,16(3):200-201.

[2]任洪伟.脾外伤非手术治疗的影响因素探讨[J]临床外科杂志,2000,8,(6):362-363.

（收稿日期：2008-12-05）