尺神经损伤后爪形手畸形矫治和功能重建

王　方　朱冬胜　陈德松　陈富强　沈珊安　葛　旻　潘　峥

[摘要] 目的：探讨不同方法矫治尺神经损伤后爪形手畸形和功能重建。方法：对12例尺神经损伤后爪形手畸形，采用掌长肌腱反折移位11例，环指浅屈肌腱移位1例（其中示指固有伸肌腱→第一背侧骨间肌，重建示指外展功能1例）。结果：爪形指畸形矫正和功能重建优良率为91.6%（11/12）。结论：掌长肌腱移位等方法，是矫治尺神经损伤后爪形手畸形和重建功能简便、有效的方法。

[关键词] 尺神经；损伤；爪形指；矫正；重建

[中图分类号]R651.3 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）05（c）-141-02

The deformity correction and function reconstruction after ulnar nerve injuried with the clawing deformity

WANG Fang1, ZHU Dongsheng1, CHEN Desong2, CHEN Fuqiang1, SHEN Shan'an1, GE Min1, PAN Zheng1

(1.Department of Orthopaedics, the Second People's Hospital of Shanghai, Shanghai 200011, China; 2.Department of Hand Surgery, Huashan Affiliated Hospital of Fudan University, Shanghai 200040, China)

[Abstract] Objective: To discuss various procedures of deformity correction and function reconstruction of the ulnar nerve injury with the clawing deformity. Methods: 12 cases of intrinsic muscles paralysis in the hand caused by ulnar nerve injury were corrected. The clawing deformity were treated by palmaris longus tendon reversal transfer in 11 cases, by ring superficial flexor tendon transfer in 1 case. Results: Correcting the clawing deformity and function reconstruction, the excellent and good rate was 91.6%(11/12). Conclusion: The palmaris longus tendon reversal transfer is a simple and valid method for correcting the clawing deformity and function reconstruction after the ulnar nerve injury.

[Key words] Ulnar nerve; Injury; Claw finger; Correction; Reconstruction

近年来，我院对12例尺神经损伤后的爪形手畸形和功能障碍，采用掌长肌腱反折移位等不同方法进行矫治和重建功能，效疗满意，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，其中，男9例，女3例；年龄17～62岁，平均28.6岁。尺神经损伤时间6个月～7年，神经功能无恢复，手的内在肌均明显萎缩，呈爪形手畸形。损伤原因为切割伤、挫伤、卡压等。前臂低位尺神经损伤5例，肘上高位尺神经损伤、内侧束损伤7例。采用掌长肌腱移位11例，环指浅屈肌腱移位1例（其中示指固有伸肌腱→第一背侧骨间肌，重建示指外展功能1例）。

1.2 手术方法

术前标记掌长肌腱位置。术中分别在前臂和腕横纹处做2个1 cm切口，找到掌长肌腱，向近端游离12～14 cm，前臂切口内(部分)切断，腕横纹切口内抽出，将掌长肌腱分成2股腱条。在掌指关节纹与远端掌横纹之间做一个3 cm平行掌部切口，然后将掌长肌腱反折后，经掌部皮下隧道于掌部切口抽出，再在环、小指掌指关节各做一个切口，以显露掌指关节远端的A1（或A2）滑车。将2 个腱条穿过A1（或A2）滑车后返折收紧，使环、小指掌指关节屈曲40°～50°，将返折后的肌腱条与腱条自身缝合。术后屈掌指关节40°～50°，伸指间关节位石膏固定4 周。

环指浅屈肌腱移位方法：患指掌指关节掌侧做L形切口（约3 cm）及腕横纹近端切口（约2 cm）。于A1、A2滑车间横行切开屈肌腱鞘，牵出指浅屈肌腱，在短腱纽的近端切断该肌腱，调整肌腱张力使掌指关节屈曲30°～40°，指间关节于伸直位，远端套过A1滑车反折后，将指浅屈肌腱远端与自身缝合。于腕横韧带近侧约2 cm处切断指浅屈肌腱，腕关节处于功能位，反折后与腕横韧带缝合。术后处理同上。

2 结果

本组经过3个月～3年随访。按上肢部分功能评定试用标准[1]：优8例，良3例，中等1例。爪形手畸形得到了矫正，环、小指伸屈功能改善，掌指关节过伸、指间关节屈曲畸形矫正，但内收、外展未恢复。

3 讨论

尺神经损伤后期环、小指爪形手畸形，是因为骨间肌、蚓状肌等内在肌麻痹，掌指关节屈曲无力而过伸，由于屈指肌力正常，使指间关节屈曲，影响环、小指伸指功能[2]。理论上需矫正环、小指爪形指畸形，重建拇指内收功能和示指外展功能。

尽管有文献报道可采用腱移位、甚至吻合血管神经的趾短伸肌皮瓣游离移植术重建拇内收肌功能，但拇内收肌功能通过拇长屈肌、对掌肌部分代偿，可不做重建；同样，可以采用示指固有伸肌腱（或掌长肌-掌腱膜）代第一背侧骨间肌重建示指外展功能，但对无正中神经损伤的病例，其拇指对掌、屈曲、内收功能基本存在和代偿，示指外展功能重建并非必须。而利用肌腱移位等进行补救，稳定和屈曲掌指关节，伸直指间关节，仍可取得矫正爪形手畸形的疗效。

尺神经损伤功能重建时机：肘关节以上的高位尺神经严重损伤、缺损，一般术后6个月可行功能重建，因为手内在肌恢复功能的可能性不大。低位尺神经断裂松解、修复术后6～12个月无恢复迹象，可以手术重建。

目前治疗爪形指畸形的手术方法很多，主要分为动力型手术和静力型手术两大类，以及其他方法，不同术式各有优缺点[3]。

动力型手术以动力肌腱移位，经过蚓状肌管或掌骨间横韧带再固定于环、小指桡侧的伸肌腱腱帽和侧束上，重建骨间肌、蚓状肌的功能。如Fowler示、小指固有伸肌腱移位法、Bunnell指浅屈肌腱移位法、Riordan桡侧腕屈肌腱移位法、Brand桡侧腕短伸肌加肌腱移位法。但手术创伤大、操作复杂，肌腱移位后肌腱粘连，难以产生动力效果，只起到腱固定作用；还会继发力量减弱、不平衡、鹅颈畸形等。

静力型手术固定法有游离肌腱或翻转肌腱腱固定术（Fowler、Riordan、Zancolli法）、Zancolli掌指关节囊掌板紧缩术、关节融合固定术、骨阻挡术。同样存在手术操作较复杂、创伤大的缺点。

其他方法有侧腱束紧缩术[4]、Zancolli的指浅屈肌腱套索法、掌长肌掌腱膜套索术[5]介于动力型和静力型手术之间；以及滑车前移术（将A1及部分A2滑车两侧切开2 cm），使指屈肌腱的力量先作用于近节指骨中部，以屈曲掌指关节。

本文采用的掌长肌腱反折固定术，属于套索法和静力型手术。腕部掌长肌腱反折后，经掌部皮下隧道移位，不像采用掌长肌-掌腱膜需要剖开掌部那样进行操作，具有术式简单、操作简便、损伤小、不需要特殊训练、疗效满意的优点；肌腱移位后不会造成新的手部功能丧失、功能失衡、力量减弱；其缺点有操作时将掌长肌腱2个腱条分别穿过A1（或A2）滑车，有的病例比较费时。本组只有1例存在掌长肌腱先天性缺失，采用了指屈指浅肌腱移位。

[参考文献]

[1]潘达得,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16（3）:130.

[2]邓雄伟,张云庆,杨惠光.掌长肌腱移位重建尺神经损伤后爪形手畸形[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(9):781-782.

[3]刘燕,尹维田,刘飙.爪形指畸形晚期矫正与功能重建[J].实用手外科杂志,2005,19(2):95-97.

[4]宋修军,林彬,潘达德.侧腱束短缩术矫正爪形指畸形[J].中华骨科杂志,1994,14(7):397-401.

[5]王东,尹芸生,张登峰.掌长肌掌腱膜转位及掌侧皮肤短缩矫正爪形手畸形[J].中华手外科杂志,1995,11(增刊):23-24.

（收稿日期：2009-03-23）