胫骨平台骨折手术治疗５６例

田茂兵

摘 要：目的：探讨胫骨平台骨折内固定治疗的效果。方法:回顾性总结应用单侧钢板、双侧钢板及单纯螺钉对不同类型的胫骨平台骨折作内固定的疗效。同时分析伤后手术时机、术后外固定和屈膝功能锻炼时间对膝关节功能恢复的影响。结果本组共56例随访6个月～3年，总优良率为85%。伤后第一阶段（1～5d）手术，伤口一期愈合率为86%，伤后第二阶段（6～10d）手术，伤口中一期愈合率为96%。术后2周内作屈膝功能锻炼者膝关节伸曲功能90%以上恢复，外固定6周后再作屈膝功能锻炼者27%病例出现膝关节伸曲活动度减少。结论单侧钢板适用于Schatzker分类I—IV型骨折，双侧钢板适用于V—VI型骨折，单纯螺钉可用于I—Ⅲ型骨折，但稳定性差。手术时机在受伤1周以后局部水肿消退，皮肤出现皱纹时为最佳。术中植骨将减少术后的下陷，并能早期屈膝及负重功能锻炼，促进骨折愈合及功能恢复。

关键词：胫骨平台骨折 内固定

胫骨平台骨折主要是外力通过股骨髁撞击引起。常引起胫骨平台面塌陷和胫骨内外髁的分离移位，同时可伴有半月板、前后交叉韧带及侧副韧带的损伤。因此较多采用手术复位内固定。然而选择手术的时机、内固定的方式、是否植骨、屈膝功能锻炼的时间及伤口的愈合情况等，对疗效有何影响是我们最为关注的问题。我科于是2004-2008年收治44例胫骨平台骨折，采用不同的手术方法早期进行膝关节功能锻炼，疗效满意，现报道如下：

1.临床资料

1.1一般资料对我科2004-2008年底手术治疗的新鲜创伤性胫骨平台骨折，并得到随访患者56例进行回顾性总结，其中男36例，女20例。年龄18—75岁。受伤原因：行走时跌伤8例，自行车摔伤10例，机动车伤（主要是汽车和摩托车）29例，高处坠落伤7例，挤压伤2例。按Schatzker分类，其中I型（单纯外髁髁劈裂骨折）6例；II型（外髁劈裂伴关节面塌陷骨折）15例；III型（单纯中中央型塌陷关节面被冲击下陷，外侧骨皮质仍保持完整）10例；IV型（髁骨折可单纯劈裂也可为粉碎或塌陷骨折，常累及胫骨棘）6例；V型（双髁骨折，内外髁同时劈裂但其下部的干骺端与骨于仍保持连续性）7例，VI型（胫骨髁骨折同时伴干骺端与骨干分离）12例。根据Schatzker的分类把IV、V、VI型骨折分为复杂型骨折，对复位和内固定的要求较高。

1.2手术方法本组56例胫骨平台骨折中分别用三种方式作内固定。其中单侧钢板固定24例，双侧钢板固定20例，单纯螺钉12例。在钢板内固定中对有交叉韧带止点骨折加用钢丝固定，近关节面部为防止平台面下隐有时加用几枚克氏针和螺钉固定。对于有明显下陷的平台骨折采用自体植骨。伤后至手术时间最早为当天，最迟21d。我们把术前时间分为三个阶段，第一阶段为伤后至5d内，第二阶段为伤后6～10天，第三阶段为伤11天以上。术后平均外固定时间为4周，双钢板固定者大部分不用作外固定，屈膝功能锻炼最早自术后一周开始，最迟10周。我们主张在术后2周拆线前，在手术医生的扶持下将膝关节屈曲至90度以上，并伸曲活动几次后折线，再作石膏固定。并在术后4周随访中一般去除外固定。对部分患者需继续外固定者则再作一次屈膝90。以上锻炼，外固定时间不宜过长，本组病人最长外固定时间8周。术后第二天开始作抬腿及足部的伸屈锻炼。

2.结果

本组56例获得随访，随访时间34～57个月，平均48个月。按Rasmussen评分标准：优30例（54%），良20例（38%），可3例（6%），差1例（2%），优良率92%。

3.讨论

3.1 胫骨平台骨折的分型常规胫骨近端正位、侧位、左右钭位及平台位X线检查能基本明确骨折类型，CT扫描可更直观，准确地提供关节面的塌陷范围与程度及骨折块的移位情况，有助于切口显露和固定器械的选择。目前临床常用的胫骨平台骨折AO和Schatzker分类法皆以X线影像作为分型标准，只重视骨折块横向分离与纵向塌陷，忽视骨折块横向压缩。我们经随访观察到，尽管术中关节面，反折块已良好复位，但仍有部分患难者遗留膝关节不稳和下肢力线不正，此可能与骨折块的横向压缩未行纠正有关。本组1例临床疗效差的病人为双侧胫骨平台骨折（左V型，右VI型），固定后关节面平整，骨折块对位良好，术后3年复查，左膝遗留行走痛，内侧关节面倾斜，膝关节不稳。为此，我们常规行健膝X线检查，测量胫骨髁横径，以此作为胫骨髁有无横向压缩及复位的标准。

3.2关节其他结构损伤的评估高能量损伤的胫骨平台骨折常合并关节韧带与半月板损伤。损伤早期由于疼痛、肿胀等使诊断这些操作的物理检查难以实施，而麻醉后的膝关节稳定性检查，因骨折端的异常活动，也存在较高的假阳性率。交叉韧带或半月板操作的确定性诊断常需关节镜或关节切开探查，而复位固定后膝关节的稳定性检查可以确定侧副韧带损伤。

此外，胫骨平台骨折伴脱位时，应注意判断神经血管情况，怀疑血管损伤应即行动脉造影检查。高能量损伤发生严重的挤压应警惕骨筋膜室综合征。根据软组织连续性，有无水泡和表浅擦伤，对软组织操作进行分级，以便于分期治疗，一期手术的切口应避开这些区域。本组一例血管损伤，腓总神经损伤3例手术中探查为牵拉伤，术后半年内恢复。

3.3手术时机的选择胫骨平台骨折常存在关节塌陷，骨折移位，并伴有不同程度关节韧带、半月板损伤，治疗不当会影响膝关节的稳定性，致残率较高，应积极治疗。不稳定的骨折包括韧带损伤、明显关节脱位、开放性骨折需手术治疗。若有骨筋膜室综合症和血管神经操作应立即手术。多发性损伤病人全身情况若允许应尽早手术。高能量损伤或软组织损伤严重者应分期治疗，即在急诊时作临时固定，利用牵引恢复膝关节轴线，待受伤肢体无水泡、肿胀消退、骨性标记明显及皮纹出现再行手术治疗。软组织条件差而2～3h内不能手术者应行跟骨牵引。本组12h内手术者17例。

3.4骨折的有效固定与植骨依据Schatzker分类法，同型骨折具有相同损伤机制及预后，可使用相同的方法治疗，骨折类型不同，治疗方法也不同。关节面精确复位和稳定是关节软骨修复的必要条件，胫骨平台骨折多有不同程度关节面塌陷或台阶性改变，因此塌陷关节面的解剖复位和有效固定是获得良好疗效的决定因素之一。术前塌陷的程度和部位的评估是关键，常需切开复位，部分病例可采取间接复位，即在关节面下方开窗将关节面撑起，复位后的缺口必须植骨。伴韧带或半月板损伤的无移位骨折、不稳定的内髁或双髁骨折及外髁劈裂骨折手法复位后，可经皮松质骨螺钉固定，同时修复韧带损伤，解除骨折块间半月板嵌塞。切开复位的外髁劈裂骨折、塌陷关节面的复位后、内髁移位骨折行单侧钢板固定。多数学者同意关节面塌陷超过节10mm即有手术垫高和恢复关节外形轮廓的指征。我们的体会：由于疼痛、肿胀与骨折端异常活动，术前即或麻醉后常不能准确判断膝关节的稳定性，因而膝关节的不稳定程度很难作为手术依据。我们通常把具有下列之一者作为手术指征：1）塌陷或台阶征大于3mm；2）移位大于5mm;3）平台倾斜大于5°。对于未达上述标准而高度怀疑合并关节韧带或半月板损伤者，在行探查或修复术的同时，进行有限切开内固定。

3.5严重或复杂胫骨平台骨折的处理严重或复杂的胫骨平台骨折包括双髁骨折（V型）；合并干骺端与骨干分离的骨干（IV型）；开放性骨折；合并严重的闭合性软组织损伤、骨筋膜综合症、血管神经损伤的骨折，临床上对这些骨折的治疗较困难。闭合方法（牵引或管型支具）常难以维持关节面完整和下肢力线，而传统的切开复位钢板内固定，因广泛组织剥离，则进一步损害软组织与骨折块的血供，增加切口和深部感风险。对于这些骨折的治疗，我们根据术前软组织损伤程度，遵循分期治疗原则。软组织损伤程度较轻的V型、VI型骨折争取尽早手术，复位固定骨折，解除骨折块对软组织的压迫，阻止软组织肿胀的进一步发展。复杂的开放性骨折行急诊手术，彻底清创，即刻坚强内固定，根据软组织状况选择一期或延期关闭伤口。伴有严重软组织损伤的病人宜延期手术治疗，即在急诊时作临时固定，利用牵引恢复膝关节力学轴线，待肢体肿胀消退后行手术治疗。作切口时注意保护皮瓣的血运，同时术中最大限度地保持软组织的完整性。内固定以单一固定为主或结合有限切开固定，若不能提供有效的固定，可行复合固定如曲棍球形支撑钢板加松质骨螺钉、T钢板或L钢板，但不可双侧曲棍球形支撑钢板固定。对于需要复合固定的骨折，在择期手术前，可行皮肤牵拉训练。◆