心内膜临时心脏起搏在心跳骤停复苏抢救中的临床研究

刘成杰 刘凯东

[摘要]目的：了解心内膜临时心脏起搏对心跳骤停抢救时应用的方法及疗效，探索提高心跳骤停抢救的成功率。方法：通过经左锁骨下静脉或右股静脉穿刺置人电极导管，在起搏心电图或电极孚管激惹室性早搏引导下，定位电极，紧急临时心脏起搏，抢救心脏停搏患者，统计复苏成功率。结果：试验组中，1例是创伤引起的心跳骤停、起搏成功：其余17例是随机选取心跳骤停的患者，其中l例起搏有效。结果该组心跳骤停的抢救心跳恢复7例；心跳复跳成功率为38.8％。研究结果显示本方法对非室颤性心脏停搏的患者心内膜起搏配合心肺复苏可取得较好的效果。结论：在心跳骤停患者抢救中使用心脏起搏术对复苏成功率并没有明显的提高，如何判断采用临时起搏器的时机和看待其意义应该得到临床工作者的重视。

[关键词]心内膜临时心脏起搏器；心跳骤停；复苏抢救；临床研究

[中图分类号]R605.974

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721(2009)12(b)-009-03

心脏骤停为心脏疾病引起，80％患者由于心电功能异常，20％患者为机械收缩功能丧失。心脏骤停的主要临床表现为意识丧失、呼吸快而表浅迅即转为呼吸停止：重度低血压，大血管不能测到脉搏，心音消失。数分钟内，组织缺氧，导致生命器官损害。临时性起搏也称非永久性置入起搏，通常使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外，起搏电极放置时间一般不超过4周。本文笔者以心内膜临时心脏起搏对心跳骤停抢救的应用进行试探性研究，归纳如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本文资料根据我院2006年4月～2009年4月收治的应用心内膜临时心脏起搏抢救心跳骤停患者18例(实验组)，随机选取52例以往非临时心脏起搏的抢救组(对照组)，两组70例患者，男性43例，女性27例，年龄21～89岁。心跳骤停原因，急性心肌梗死38例，急性病毒性心肌炎14例，病态窦房结综合征4例，电击伤2例，药物中毒4例，溺水4例。煤气中毒2例，严重创伤2例。全部患者均符合下列心脏骤停诊断标准中的①～⑥项：①突然意识丧失；②大动脉(主要是颈动脉或股动脉)搏动消失；③呼吸停止或呈叹息样呼吸；④瞳孔散大；⑤皮肤黏膜呈死灰色或发绀；⑥心音消失。心跳骤停的心电图类型见图1-5所示。

1.2仪器设备与材料

美敦力公司(Medtronic)生产的5384型体外临时起搏器1台，6FPACEL心脏起搏电极1根，7F深静脉穿刺套管1套(由日本TERUMO公司生产)Marquette Dash3000多功能心电监护仪1台，ZOLL双相除颤仪1台。心电图、除颤器、急救药品、无菌敷料包、穿刺针、导引钢丝、扩张管、静脉鞘管、起搏电檄。

1.3操作方法

对照组18例患者行常规心跳骤停复苏治疗。实验组18例患者均采用seldingers法，采用16G或18G穿刺针穿刺经锁骨下静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送人血管腔内，撤除穿刺针。经导引钢丝送人扩张管和静脉鞘管，退出扩张管和导引钢丝后，起搏电极导管经鞘管推送，进入15-20 cm或右心房后，气囊充气1.0～1.5 ml，电极导管可顺血流导向通过i尖瓣进入右心室。

心腔内心电图可指导电极导管的定位。导管到达右房时呈现巨大P波，记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入有心室。导管接触到心内膜时显示ST段呈弓背向上抬高1.5～3.0 mV是重要的电极定位指标。依起搏图形ORS波方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。

右心室心尖部起搏，在体表心电图上产生类左束支传导阻滞(LBBB)及左前分支阻滞的QRS-T波群，心电轴显著左偏(LAD)-30°-90°，V₅-V₆的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波(图6)。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈类左束支传导阻滞型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的主波向上，心电轴正常或右偏(图7)。

1.4疗效标准

1.4.1起搏标准有效起搏：连续稳定右室起搏图形并每搏可闻及心音、触及动脉搏动30 min以上或至心脏恢复自主心跳。、尤效起搏：电一机械分离。未起搏：起搏信号后无右室起搏图形。

1.4.2复苏标准①第一期复苏有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩≥8 kPa；达不到以上标准为无效。②第二期复苏有效时，患者自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。③第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如患者生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。

1.5统计学方法

采用SPSSl3.0软件进行数据处理，组间用t、χ²检验。

2结果

见表1～2。全部患者原则上按2005 AHA心肺复苏指南抢救。死亡原因：有效起搏死亡病例主要死于原发疾病或循环衰竭、脑细胞不可逆的损害、多器官功能衰竭等。无效起搏死亡者，主要原因是心跳停搏时间过长，心肌无机械运动。未起搏死亡者可能是电极导管未到位或起搏信号后心电反应弱无法判定。

3讨论

心搏停止为心电图上无电活动，无脏器灌注。血压和脉搏不能测出。临时性起搏一般常用于急性心肌梗死、急性心肌炎、药物中毒或电介质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征(阿一斯综合征)发作或近乎晕厥者。

根据笔者经验：选择右颈内静脉穿刺一是在胸外按压动力下受胸廓运动影响小，易穿刺成功，其二经该静脉径路送管极少进入其他血管，易达到右心室。起搏模式先设为VVO，是因固定起搏可不受胸外按压肌电信号的影响而抑制起搏脉冲的发放。选择韧度偏高的普通起搏电极便于在心内低血流或无血流状态下的电极到位。起搏状态下送管能及时发现右室起搏图形，既节省操作时间，又可避免导管插入过深损伤心肌。在胸外按压停顿的间歇期送管，利于在三尖瓣开放时导管进入右心室。一旦出现右室夺获图形，立即停止胸外按压以避免心脏舒缩与胸外按压动力发生矛盾性运动。

案例中笔者从患者家属对抢救过程的认同及抢救结果的接受等心理上的反应来初步分析，在“以人为本”和人文关怀这方面考虑。心脏起搏在心跳骤停抢救中使用有着非常积极的意义。经过18例的家属对抢救结果的反应。心理的平静程度较以前明显提高，18个家庭中能平静接受医生解释的就有16个，占88.8％；强硬要求医生延长抢救时间(超过2h)的仅2个，占11.2％。笔者对患者的解释工作顺利得多。但是以往的52例抢救过程中，不听医生解释，强烈要求医生延长抢救时间(超过2h)的就有15例，占约28.8％。

如何界定起搏器使用的时机，应该结合人文关怀、以人为本的理念进行考量。有些急救手段在实际临床应用上是不可取的。