心尖肥厚型心肌病误诊为冠心病５例分析

张淑梅

资料与方法

临床资料5例患者均为男性，年龄38～48岁(平均45岁)。既往有高血压病史1例，肥胖体型1例，无糖尿病史，均无心肌病家族史。本组以心电图异常入院，其中2例因活动后心悸、胸闷就诊入院：1例因阵发性胸痛入院：2例因体检发现异常心电图入院。无黑矇、晕厥病例。查体均未见明显阳性心脏体征。心电图1例为阵发性房颤，余4例患者心电图均为窦性心律。

心电图主要特点：①胸前导联均出现双肢对称的负向T波，呈冠状T波改变，振幅0.4～1.8 mv，最大负向T波出现在V₃～V₆以TV₄最明显，达2.2mV。②胸前导联sT段呈水平下移0.1～0.6mv。③胸前导联R波增高，RV₅>2.5mv，RV₅+SV₁>3.5mV，且RV₄>RV₅。3例Ⅰ、Ⅱ、AVL导联也出现倒置T波，幅度为0.1～0.5 mv。④胸前导联5例均无病理性Q波。

5例均因发现ST-T异常而被误诊为急性非ST段抬高型心肌梗死，在治疗过程中，观察ST-T无动态改变，心肌酶学正常。5例均行冠状动脉造影检查显示左、右冠状动脉及其分支未见明显狭窄，EF值>60％。本组5例行超声心动图检查，其中1例同时行磁共振成像检查，均证实心尖肥厚型心肌病(AHCM)。胸片5例心胸比率均正常。

讨论

AHCM的心电图表现：①T波深尖倒置，TV₄TV₅>TV₃；②左胸导联QRS振幅增高，其中Rv₄>RV₅>RV₆；③sT段有不同程度的压低；④心电轴正常；⑤Q-T间期正常；⑥无异常Q波。

研究显示，V₃、V₄导联巨大倒置T波是肥厚型心肌病累及心尖部的特征。超声心动图改变：肥厚心肌局限于左室乳头肌以下的心尖部，游离壁厚度≥16mm，室间隔及左室壁基底段及中段心肌厚度正常(<12mm)，左室腔不扩大。

该病治疗可参照非梗阻性肥厚型心肌病方案进行治疗，酌情选用β受体阻滞剂和钙拮抗剂。由于AHCM患者可合并各种心律失常，为预防猝死、心力衰竭等，药物可选用胺碘酮或索他洛尔，也可考虑安置埋藏式心律转复除颤器(ICD)。

我国对该病报道日渐增多，但因心尖肥厚型心肌病临该病临床表现多无特异性，且心电图有胸前导联sT段下移及T波深倒呈冠状T波改变，加之医生对心肌梗死的警惕性较高，故临床上极易误诊为冠心病或非sT段抬高型心肌梗死。

长期以来，人们已习惯地接受了“冠状T波”的概念，并将其视为冠心病心肌缺血的特征性表现，加之有高血压、肥胖及吸烟等冠心病易患因素的影响，很容易误诊为冠心病；当sT段下移明显，T波深倒，极易误诊为急性非sT段抬高型心肌梗死，由于考虑到急性心肌梗死不宜搬动而延误了检查超声心动图的时间。其次，左室心尖部局限性心肌肥厚，超声检查中易被漏诊，故做检查时，临床医师应提示超声医师特别注意心尖部心肌的厚度，为了降低心脏超声检查对心尖肥厚性心肌病的漏诊率，心脏超声检查时应常规做心尖长轴心脏扫描。

避免误诊关键：提高对心尖肥厚型心肌病的认识和警惕，根据患者的临床症状及体征，结合心电图表现及超声心动图等，诊断心尖肥厚型心肌病并不困难。临床医师只要能想到本病，检查1次超声心动图或心脏cT就可确诊。建议对具有胸痛和显著心电图改变的患者，应该进行超声心动图检查及放射性核素心室造影。当胸前导联，特别是V₃～V₆导联T波双肢对称性倒置较深时，与急性心肌梗死相似，但本病除了T波倒置外，无病理性Q波、心肌梗死后T波动态演变及心肌酶学的改变。诊断本病时还应注意与高血压性心脏病及其他类型的心肌病鉴别，高血压患者可有左胸导联R波增高、sT段压低、T波倒置，但其有高血压病史，同时心电图改变的导联分布特点不同可与之鉴别。