浅谈医改后公立医院如何实行全成本核算

常庆玲

【摘 要】 本文面对公立医院改革2009年开始试点，提出只有实行全成本核算，千方百计降低医疗服务成本，提升医院竞争力，才能适应竞争激烈的医疗市场，从而走向可持续发展之路。一、建立成本核算组织机构；二、开展清产核资，摸清医院家底；三、建立覆盖全院的微机网络系统；四、做好医院全成本核算的具体计划和步骤；五、做好成本控制；六、建立奖罚激励机制。

【关键词】 全成本核算；医改；医院发展

2009年4月6日，政府公布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》。新医改摒弃市场化路线回归公益性，提出了基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，承诺政府在基本医疗卫生体制中的责任，不断增加投入，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻。为维护公立医院公益性，缓解老百姓看病就医难的问题。实施方案还明确要推进公立医院补偿机制改革。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府负责对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费。要达到这一目标，其中还要走很长的一段路。笔者认为，在当前形势下，医疗市场仍存在着激烈竞争，公立医院—特别是中小型公立医院要更好地生存和发展，仍然要依赖于出色的经济管理，医疗成本核算仍是直接关系医院兴衰成败的根本因素。在完成医疗任务和保证医疗质量的前提下，医疗成本愈低，医院竞争力愈强。医院只有实行成本核算，才能达到优质、高效、低耗的目标，才能走向可持续发展之路。新医改方案中也明确指出，要严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制。鉴于此，笔者结合自己的实践，对医院成本核算的具体实施，浅谈一下自己的认识与构划。

一、建立成本核算组织机构

包括成立经济核算办公室，配备专职核算人员及负责人，并由院领导专职分管，以保证成本核算的权威性。

另外建议专门设立固定资产管理科和卫生材料管理科。固定资产折旧费和医用卫生材料费用是医疗费用的重要组成部分，在医疗成本中占有很重的比例。二者数据的准确决定着核算成本的准确。加强二者的管理，实行“审批、采购、使用、保管四分离”的管理机制，对于杜绝浪费，防止资产流失，对于降低医疗服务成本的作用是不言而喻的。

二、开展清产核资，摸清医院家底

家底不清，难以管理。开展医院清产核资，是成本核算的重要内容，也是成本核算管理的基础和起点，是成本核算的数据基础来源。医院资产清查的主要任务是：对医院机关各部、科室等行政管理机关及其下属单位，各临床医技部门、门诊部及其所属单位，及医院所属的其他单位占用的各项资产进行清查，界定产权，确认价值，核实资产占用量，建立健全医院资产核算体系。具体包括资产的产权界定、价值确认、核实资产、登记入账等。

三、建立覆盖全院的微机网络系统

由于医疗服务复杂多样，各专业学科之间既分工精细又有密切联系，成本核算会涉及到收入和成本系统复杂庞大的数据项目。为使医院成本核算做到高效准确的完成数据的收集、分类、处理、分析，引入成本核算软件系统进行全院微机联网是必须的。

四、医院全成本核算的具体步骤

1、划分核算单位

将全院部门、科室按其工作性质和职责，划分成不同的核算单位。具体可分为两类：一类是收益单位。主要是指有收入和成本发生的临床医技科室，如内科、外科等临床科室及检查、化验、放射、输血等医技科室；另外也包括可以取得“内部收入”的保障科室，如供应室、洗衣房等；另一类是成本单位，如医院行政性部门，后勤科室。这类单位没有收入，只有成本。重点是控制成本。

2、收入的归集

主要是指医疗收入，包括挂号收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、麻醉收入、护理收入、床位收入、输血收入、医用材料收入和其他收入等。医疗收入按门诊收入和住院收入分别核算，按既定的比例由微机核算系统自动归集到各专业收益单元科室。

药品收入不计入科室收入。新医改要求试点改革的公立医院将取消15%的药品加成，并通过政府合理补偿，增设药事服务费。药事服务费单独作为一项收入来统计。

为杜绝医院漏收费、人情费、私收费，笔者建议引进医疗设备漏费控制系统，确保医疗的服务成本能够从收入中得到补偿。

3、划分成本项目

主要包括以下几项：

（1）固定资产折旧。包括房屋、大型医用设备、专用工具、办公用具的折旧。（2）人员工资。（3）医用耗料、办公用品。（4）临床医技科室领用的药品。（5）水电暖费、保洁费。（6）维修费用。包括房屋、医用设备的维修。（7）供应室消毒费用及洗衣房洗衣费。（8）差旅费。（9）管理费用。

4、划分成本归属

按以下原则划分：一是谁发生谁承担。二是谁受益谁负担。三是公共成本如水、电、暖、公用房屋，则按收益科室人数或床位数进行分摊。四是管理费用的分摊，这是成本核算的难点。管理费用如何合理分摊至收益科室，一直困扰着医院管理者。有的干脆就不分摊，导致医院成本核算成为不完全成本核算，而管理费用数字却日益增多，成为医院的经济负担。笔者认为可以按收益科室人员的比例进行分摊，同时考虑收益科室的创收能力，创收高者多分摊，创收低者少分摊。

五、做好成本控制

医院成本控制在医院成本核算理论和实践中占有十分重要的地位，它是医院经济管理最为重要和最为有效的手段，是医院生存发展的保障和基础。其制定应主要遵循以下几项经济原则：重要性原则、实用性原则、特殊性原则、灵活性原则等。下面着重从固定资产、卫生材料、公用经费及人员工资四个方面来叙述。

1、固定资产的控制

固定资产是医院赖以生存和发展的重要资源之一，在医疗服务成本中所占比例重大。必须加强医院固定资产管理的制度建设，强化内部控制。包括以下几个方面：（1）建立固定资产采购预算审批制度。医院应根据实际需要，合理安排固定资产的预算，重视购置固定资产的成本效益论证，防止盲目购置，从严控制。如果一项专用设备多个科室能公用的话，尽量公用，防止重复采购造成浪费。（2）采购审批制度。规定固定资产采购的授权批准方式、程序和责任。未经审批不得采购。（3）管理责任制度。合理分工，明确固定资产管理主体，对购建、验收、保管、使用和维护环节指定专门部门和人员负责。做到职权分离，相互稽核。（4）完善固定资产的核算制度。财务部门负责全院固定资产总账，按类设置二级明细分类账的建账和核算工作，对各管理部门的实物会计进行业务指导，定期进行盘点清查，保证帐目清楚、账物相符，实行会计监督。（5）固定资产报废、处置制度。明确规定报废处置条件、报批程序，对重大固定资产的处置，应采取集体审批制度并建立记录机制。其处置收入必须纳入医院财务统一核算。（6）加强固定资产的使用变动管理。定期分析固定资产的储备情况和使用效果。

2、材料成本的控制

随着医疗技术水平提高，医用贵重耗材和一次性医用卫材广泛使用，医用材料费用在医疗总费用及医院运行成本的比重逐年加重。加强医用材料的管理是降低医疗服务成本、合理制定医疗服务项目价格和减轻病人负担的关键因素，是成本控制中的一项重要内容。首先对医用材料实行动态定额控制，按照材料实际消耗和医疗服务需要等因素制定定额，对材料库房实行限量库存，尽量加快周转，在保证正常医疗业务开展的前提下降低库存成本，减少资金占用。对贵重、量大的医用材料实行分开招标，降低采购价格和采购成本。其管理细则可参照固定资产的管理制度制定。

3、公用经费的控制

公用经费包括办公用品、水电费、差旅费、电话费等。一般收益科室从本科室利益出发会自觉控制各种可控成本，重点是行政、后勤科室的管理。对行政后勤部门领用办公用品要进行定额管理，加强发放部门人员的责任心，并制定一套奖罚分明的责任制度。差旅费和电话费实行限额管理，超支不报。

4、对工资成本的控制

对全院人员实行定编定岗，防止超编，从而控制工资费用的增长。

六、建立奖罚激励机制

创建一套合适的奖罚激励机制，可以使全院职工自觉接受管理，调动员工的积极性，促进成本管理。奖励方面可采用奖金发放的形式。可按以下公式计算：科室应得奖金=（科室医疗收入-科室医疗成本）×一定比例。如科室当期结余为负数，则逐期结转，自动冲转下月结余，自然起到了惩罚的作用。

另外对于医疗事故赔偿金的发生，可按责任的大小、赔偿金的一定比例扣发责任人及科室负责人的当期奖金。

【参考文献】

李信春，王钟晓主编．医院成本核算．，人民军医出版社，2003．3．