大剂量氨甲喋呤治疗小儿急性淋巴细胞性白血病护理体会

高 燕

关键词:氨甲喋呤; 急性淋巴细胞性白血病; 护理

中图分类号: R473.73 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1153-03

急性白血病是小儿时期发病率占首位的恶性肿瘤,其中以急性淋巴细胞性白血病(ALL) 最常见。近20余年,儿童ALL长期无病生存率( EFS)达70%～80%,其中主要原因是采用大 剂量氨甲喋呤(HD-MTX)[1],因为 它能有效 预防脑膜白血病和睾丸白血病, 从而明显提高了患儿的生存率。本科2006～2009年在普通病 房条件下为46例ALL患儿进行大剂量氨甲喋呤-四氢叶酸钙解救(HDMTX-CF)治疗110余次,逐步摸索出一整套护理方法, 取得良好效果, 现报告如下。

1 临床资料

小儿急性淋巴细胞性白血病患儿46例中,男27例,女19例;年龄8月至14岁,中位年龄 6岁2个月;其中高危14例,标危32例。

2 治疗方案

于巩固治疗休息1～3周后,视血象恢复情况而定,待WBC≥3.0×109/L,中性粒细胞计数>1 .5×109/L,肝肾功能无异常时尽早开始。每疗程MTX3g/m3,每疗程的1/6量(不超过 500mg/次 )作为突击量在30min内快速静脉滴入,余量在24h内匀速滴入。突击量MTX滴入0.5～2h 内行三联鞘注1次,开始滴注MTX36h后用CF解救,剂量为1.5 mg•(m2)-1•次-1,静脉注射 1次/6h,共6~8次。化疗前、后3d口服碳酸氢钠1.0g,并在治疗当天给予5%碳酸氢钠溶液3~5ml/kg静脉滴注,使尿pH值≥7.0。用大剂量MTX当天及后3d需水化治疗,液体量为3000 m l• (m2)-1•d-1。在用大剂量MTX同时,每天用6-TG50 mg/m2,共7d[ 2]。CF和MTX为上海华联制药有限公司生产,国药准字号31021683。

3 护理方法

3.1 化疗前的护理

①仔细观察患儿病情变化,注意有无感染的表现。如患儿出现体温升 高、腹泻、局部皮肤伤口感染时应及时通知医生,考虑是否推迟化疗时间。 ②保证碱化 药物的使用,由于大剂量MTX在杀灭白细胞的同时使血液和尿中的尿酸浓度增高,所以在化 疗前须充分碱化尿液,查尿常规,如pH值>7.0方可执行化疗方案。

3.2 心理护理

整个化疗过程中通常需要持续3d的静脉输液,第1天化疗时需要两条静脉 通道24h维持,这对于大多数患儿来说都是很难接受的。体位活动受限和化疗药物副作用 所带来的不适使许多患儿表现出忧虑、烦躁的情绪。因此护理人员可在患儿精神较好时多与 其交谈,耐心地反复讲解有关疾病的治疗知识,使患儿理解化疗的必要性及药物可能出现的副 反应, 并安排适量娱乐活动,如看动画片、听歌曲,以解除患儿的烦闷感,从而使患儿消除 顾虑, 稳定情绪, 积极地配合治疗。

3.3 静脉输液的护理

保障静脉输液通畅是护理的重点之一。除了做好心理护理,取得患 儿合作外,还须采取下列措施:①化疗前有计划地使用血管,将粗直的血管保留备 用。同时用土豆片外敷受损血管,帮助血管尽快恢复。②血管部位的选择:穿刺部位多 选择手背、手臂和足背的粗直血管,避免选择头部、关节处和毛细血管,因这些部位维持时 间短且易发生外渗。③化疗组静脉通道应用浅静脉留置针,以尽可能避免化疗药物的 外渗。本组只发生两次化疗药物外渗情况。外渗后可用25%硫酸镁湿敷24h,再用喜疗 妥外用,3次/d,即可取得良好的效果,不需行封闭疗法。④正确使用及管理输液泵, 使药物匀速滴入,保证稳定的血药浓度。

3.4 药物护理

MTX的药理机制是以竞争方式作用于二氢叶酸还原酶,抑制四氢叶酸的合成 ,从而使胸腺嘧啶核苷酸合成受阻,影响DNA的合成。MTX也可阻止嘌呤核苷酸合成,干扰RN A的合成,阻止白血病细胞的分裂增殖。但在抑制异常细胞增生的同时,对正常组织细胞也 有杀伤作用[3]。笔者针对其主要的毒副作用采取下列护理措施。

3.4.1 胃肠道反应 在MTX化疗期间,可出现不同程度的胃肠道反应,如食欲不振 、恶心呕吐 、腹痛、腹泻等。患者可在化疗前口服吗叮啉和盐酸异丙嗪以预防呕吐,呕吐严重时可静脉 滴注 格拉司琼,减轻胃肠道反应。同时加强巡视,指导患儿饮食, 选择清淡、高蛋白、高维生素 和易消化的食物,如牛奶、鸡蛋、豆浆、鱼汤、新鲜蔬菜等,调制患儿喜爱的饮食,以增进食 欲。

3.4.2 皮肤粘膜的损害 MTX易发生粘膜溃疡,特别是口腔溃疡,故应加强口腔 护理。每日 用浓盐水在晨起、饭后和睡前嗽口,避免刷牙,有条件者可用新境界喷口腔4次/d,在四 氢叶酸钙解救后,可用其余液加生理盐水10ml漱口。饮食上应注意避免食用辛辣、过热、 粗糙等刺激性食物。本组发生1例严重口腔溃疡,6例轻度口腔溃疡,轻度口腔溃疡可用碘甘 油涂擦口腔,对严重口腔溃疡者使用制霉菌素300万U、甘油60ml、狄卡因1g、 金霉素1ml、维生素B230 mg加水至1002ml配制的溶液涂口腔,同时将瑞血新注射后的 余液加生理盐水10ml漱口,取得良好效果。

3.4.3 过敏反应 少数人可发生过敏反应,故在化疗前应询问有无过敏史。对 初次使用MTX的 患儿应警惕过敏反应发生。一般来说,过敏反应的发生较皮肤感染早,多在用药后数天内出 现皮疹,表现为红斑、丘疹、水疱等伴瘙痒;而感染一般发生于骨髓抑制、外周血中性粒细胞 减少以后,常见脓疱、疖肿,皮肤表现往往是全身感染的一部分,可合并口腔溃疡、肛周脓肿 、肺炎[4]。

3.4.4 肝肾功能损害 进入体内MTX约90%在24h内以原形从肾脏排除, 在酸性 尿中呈7-O H-MTX等形式沉淀在肾小管内引起肾功能衰竭[5]。MTX还可引起肝功能 损害,甚至出 现药物性肝炎,故合理的水化、碱化及积极护肝治疗是预防肝肾功能损伤的重要措施。护理 上:①必须密切观察患者尿量,记24h出入量, 保证每日尿量在2000～3000ml以上,每 日 测尿常规, 保证尿pH>7.0。②监测患儿的肝肾功能。观察患儿的食欲情况,可进食偏碱 食物, 鼓励患者多饮水,以利于MTX的代谢物从尿液中排出。

3.4.5 骨髓抑制 由于患儿免疫功能低下,化疗中又多有骨髓抑制,极易合并 感染。为此,在普通病房的条件下采取了以下措施:①化疗患儿住隔离房间,限制探视,避免交叉感 染,室内所有设施包括地面、床、桌椅等用0.5%84消毒液擦拭,1次/d。病室用紫外线 照射消毒,1次/d,时间1h。②搞好个人卫生,勤擦洗,加强皮肤、粘膜,尤其是口腔、鼻 部、肛周及静脉注射部位的护理。③严格饮食管理,忌食生菜、凉菜和不卫生的食物,避免肠道感染。④观察患儿有无感染症状,如体温升高、鼻塞、咳嗽、粘膜溃疡、咽 痛、皮肤疖肿等症状和体征。⑤当WBC<1.0×109/L时应立即转入单病室实行保护性隔 离,给予抗生素预防感染,严格无菌操作。

3.5 鞘内注射的护理

鞘内注射MTX引起神经系统毒副反应的发生率可达20%～40%,主要为急 性、亚急性及延缓性神经毒性反应,以亚急性白质脑病最常见,表现为抑郁不安、嗜睡、懒 言、淡漠、步行障碍、言语及吞咽困难、尿失禁、角弓反张[6]。本组患儿无1例 发生严重 反应,但有5例患儿鞘注后出现发热和不同程度的头痛、恶心、呕吐等不良反应。笔者采取以 下护理措施:①鞘内注射后应去枕平卧6h,观察有无不良反应。②轻度反应者 给予对症护理,一般24h内可自行缓解。反应较重者应立即通知医生给予适当镇静、止 吐剂和20%甘露醇,以防止颅压增高及脑水肿的发生,并密切观察患儿病情变化。③保持 注射部位无菌,观察敷料有无渗血、渗液情况。

3.6 出院指导

大多数患者由于经济原因,化疗后第4天即出院,故做好出院指导至关重要 。出院指导的重点应放在感染的预防上:①提醒家长细心照顾患儿,注 意饮食卫生,勤漱口,勤洗澡。②化疗后短期内患儿应在家中休息,避免到公共场所 ,以防接触感染的人或动物。③注意天气冷暖,及时添加衣物。④加强营养,注意休 息,避免患儿过度劳累。⑤按时服药,定期复查。

参考文献:

[1]过毅. 24小时持续水化、碱化在大剂量氨甲喋呤治疗儿童急性淋巴细胞 白血病中的应用探讨[J]. 中国优生与遗传杂志,2007,15(5):112-113.

[2]程佩萱. 儿科疾病诊疗指南[M].北京:北京科学出版社,2001:310.

[3]陶庆芬,兰贵超,黄瑗玲. 大剂量MTX治疗20例小儿急性淋巴细胞性白血 病[J].黑龙江护理杂志,1999,5(2):18.

[4]蒋莎义,刘廷亮,尹洪臣.HD-MTX治疗小儿急性淋巴细胞白血病致变态反 应性皮炎一例[J]. 中国小儿血液,2000,5(4):178.

[5]陶卫平,仲惟昆,王军陵.大剂量氨甲喋呤治疗小儿急性淋巴细胞白血病 毒副作用的预防[J]. 湖北医科大学学报,1997,18(4):347.

[6]赵淑华,解东丽,刘晓青.鞘内注射氨甲喋呤的护理[J]. 华北煤炭医学 院学报,2001,3(5):636.

(收稿日期: 2009-04-03)

[责任编辑 高莉丽 王慧瑾]