关节镜下骨-髌韧带-骨重建前交叉韧带手术22例分析

王 勇

摘要: 目的:评价骨-髌韧带-骨(BPB)重建前交叉韧带(ACL)的手术疗效。 方法: 20 04~2008年利用自体骨-髌韧带-骨重建22例ACL损伤。22例患者中,12例合并内侧副韧 带损伤,6例合并内侧副韧带和半月板损伤,1例前后交叉韧带断裂伴膝关节脱位。结果:所有患者感觉膝关节稳定性明显改善,术前前抽屉试验阳性22例,术后全部阴性。4例行走 时感膝部轻微疼痛,2例屈膝部活动轻受限。结论:BPB具有抗牵拉能力强、固定牢靠和等长 重建的优点,能使重建的韧带达到骨生物学固定,是重建前交叉韧带理想的方法。

关键词:前交叉韧带重建术;损伤;膝关节

中图分类号: R681.8;R687.2 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1055-02

前交叉韧带(ACL)损伤是较常见的膝关节韧带损伤,常合并有膝内侧副韧带损伤。在有 效的时间内及时行韧带重建可有效改善膝关节的功能,防止关节软骨及其他关节结构的继发 性损伤。以往对前交叉韧带损伤多采用切开重建手术,但是手术创伤大,易损伤伸膝装置,导致术后关节僵硬、活动受限,远期疗效不佳。随着关节镜的发展及技术的不断改进,使前 交叉韧带断裂的重建手术成为运动医学界目前最成功的金标准手术之一。关节镜下重建前交 叉韧带(ACL)与关节切开相比具有切口小、操作精细、对关节功能干扰小、恢复快、优良率 高等优点。髌韧带、半腱肌肌腱和股薄肌肌腱是最常用的ACL重建材料,根据髌韧带的韧性 和 强度与前交叉韧带相近,2004年6月至2008年4月,本院选用骨-髌韧带-骨(BPB)重建ACL2 2例,经手术配合效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例中,男16例,女6例;年龄24～49岁,左膝9例,右膝13例。交通事故伤15例,运 动损伤5例,摔伤2例。损伤到手术时间为7d至半年。在22例患者中,12例合并内侧副韧带 损伤,6例合并内侧半月板和侧副韧带损伤。重建前交叉韧带的同时,利用半腱肌和半膜肌 肌腱转位动力性修复侧副韧带,2例破损严重的半月板被切除。

1.2 方法

行膝关节镜检查,确诊膝关节前交叉韧带断裂,同时检查并处理合并伤。关节镜常规入 路,清理残存韧带或纤维粘连组织。取髌骨下缘及胫骨结节沿髌骨韧带做纵行长约6cm切口 ,显露髌骨、髌腱及胫骨结节。按髌腱宽度切取其1/3,并将其止点处髌骨、胫骨结节骨块 凿下,骨块长20～25mm,宽10mm,厚7～8 mm,髌骨骨块厚度不超过其1/3。骨科缝线牵引 能顺利通过相应标准骨洞。可吸收线内翻缝合髌骨韧带中1/3,制成一两端骨块、中间髌骨 韧带的移植体。屈膝位90度显露关节腔,在原胫骨结节向内约1～2mm处,用瞄准器定位在 膝 关节前交叉韧带残端中心偏后内约4mm处钻入2.5mm导针,钻透胫骨进入髁间窝,套入空心 钻头,钻出胫骨隧道。在股骨髁间窝内侧按照左膝1点、右膝11点定位,经胫骨骨道制作一 盲端深约3～3.5cm的股骨骨道,清理骨道内残留组织及检查骨道四壁的完整性。在关节镜 引导下,将近端骨块经胫骨骨道贯穿进入股骨骨道,然后用挤压螺钉拧入股骨骨道内口,固 定骨块,屈膝90度。关节镜下调整移植体张力合适后,再经胫骨骨道外口拧入螺钉,固定胫 骨骨块,检查内固定良好,完成手术。同时行后交叉韧带修复2例,半月板切除2例,半月板 缝合4例。术后4周屈膝20～30度长腿石膏固定,仅进行股四头肌的等长收缩,术后5～10 周扶拐行走,部分负重,以CPM辅助锻炼,逐步恢复日常活动,膝关节主动屈伸练习,开 始时避免剧烈运动以及负重下蹲,逐步加大活动范围,直至恢复正常活动。

2 结果

22例患者术后恢复均较顺利,伤口均I期愈合,未发生感染。术前前抽屉试验阳性22例,术 后全部阴性,4例行走时感膝部轻度疼痛,2例屈膝轻受限。所有患者感觉膝关节的稳定 性明显改善。根据Lysholm膝关节功能标准评分85～100分,平均90分,效果满意。摄片检查 4～8周骨块在隧道里均骨性愈合。

3 讨论

3.1 膝关节损伤ACL的修复对于材料的要求比较高,现在常用的方法有传统的筋膜移植、半 腱肌肌腱、股薄肌肌腱、髌韧带等。据生物力学测定正常ACL抗伸拉强度约为1800～2200 牛顿,而髌韧带中1/3 BPB结构10mm的移植物抗伸拉强度约为1936～2977牛顿,14mm宽髌 腱移植物的强度可达ACL的163%,而股薄肌肌腱是49%,半腱肌肌腱是75%[1]。 因此,应用修复ACL的最好替代物是BPB结构。

3.2 术后康复锻炼对关节功能的恢复尤为重要。如果术后关节功能不能有效恢复,韧带 再稳定可靠也没有任何意义,手术不能算成功。应该在医生的亲自指导下系统地进行功能锻 炼,直到恢复正常功能。随着目前韧带重建固定方法的改进和膝关节护具的应用,应尽量避 免术后长期的石膏固定。目前国外在ACL修复或重建后都有一套完整而系统的康复训练方案 ,可以借鉴[2]。

3.3 应用自体髌腱重建前交叉韧带与自体其他肌腱相比在稳定性上略占优势[3],使患者有更 多的机会恢复运动功能,而且应用自体髌腱重建前交叉韧带提供的是骨与骨愈合界面,具有 止点愈合快、愈合可靠的优点。尽管有较多的膝前症状,但这并不全是由于髌股关节软骨损 伤引起,通过术中的细致操作、术后肌力练习与积极康复能有效减少这种症状,因此取髌腱 重建前交叉韧带仍不失为一种有效的方法。

参考文献:

[1] 荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2003:1114.

[2] CANALE S T.Campbells operative orthopedics[M].ninth ed ition. USA Mosby-year book,Inc,1998:1113-1281.

[3] KANG C N,KIM D W,KIM D J.Intra-articular ganglion cysts of t he knee[J].Arthroscopy,1999,15:373-378.

(收稿日期: 2009-08-15)

[责任编辑 高莉丽 邓德灵]