阿法骨化醇治疗终末期肾脏病继发甲状旁腺功能亢进疗效观察

邱承高

摘要: 目的:观察32例终末期肾脏病(ESRD)继发甲状旁腺功能亢进患者用阿法骨化醇 治疗的效果。方法:以血Ca 2+及血全段甲状旁腺激素(PTH)水平变化作为临床效果观察指标。结果:治疗6个月,血Ca 2+从治疗前(1.71±0.5)mmol/L升至(2.20±0.21)mmol/L,血PTH由( 286.1±129.9 )ng/L降至(130.7±21.9)ng/L。结论:阿法骨化醇能明显改善ESRD患者钙代谢紊 乱,使继发甲状旁腺功能亢进获得部分缓解。

关键词:阿法骨化醇;ESRD;甲状旁腺功能亢进症;PTH

中图分类号: R692;R582+.1 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1022-02

ESRD患者几乎都存在钙、磷代谢紊乱,继发性甲状旁腺功能亢进是最主要原因之一。高 P TH血症除了会导致肾性骨病、肌力减退和肌萎缩、顽固性皮肤瘙痒、皮肤溃疡和组织坏死外 ,还可以引起异位钙化、神经系统异常、贫血及心血管疾患,严重影响ESRD患者的生活质 量。严格有效地控制PTH水平将会明显提高患者的生存率和生活质量,降低患病率和病死率 。单纯给予钙剂治疗此病作用有限,一般均需配合活性维生素D3进行治疗。笔者使用阿 法骨化醇治疗32例ESRD患者,使继发甲状旁腺功能亢进获得部分缓解。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本组32例均为2007年2月至2008年10月在本科进行治疗的尿毒症患者,确 诊时间大于6个月,未使用过维生素D制剂治疗。其中男20例,女12例;年龄为19～65岁,平 均 (50.7±4.2)岁;原发病为慢性肾小球肾炎16例,糖尿病肾病5例,高血压肾病5例,多囊 肾1例,狼疮性肾炎2例,慢性梗阻性肾病3例;肾功能水平:血肌酐(910±290)μmol/L 。

1.2 治疗方法

32例中20例予血液透析治疗,透析2～3次/周,4.0～4.5h/次;使用德国Fresenius4008和 金宝95血液透析机,聚砜膜空心纤维透析器,用肝素钠或小分子肝素抗凝,血流量平均200 ～250ml/min,超滤量500～4000ml(平均2000ml),标准碳酸盐透析。5例予CAPD治疗,2.0 L/次,4次/d。7例非透析治疗,予肠道吸附剂等治疗。

32例治疗开始后予阿法骨化醇0.5μg口服,1次/d,2～4周后根据血Ca2 +水 平调节剂量,最大剂量为0.75～1.0μg/d,均服用6个月。全部患者治疗前后通过指导低 磷饮食、增加透析剂量、口服碳酸钙(或氢氧化铝,疗程小于4周)、碳酸氢钠等措施使血 磷小于2.0mmol/L。

1.3 观察指标

全部患者治疗前后每隔4～6周均监测以下项目:血肌酐,血清K+、Na+、 Cl-、Ca2+、P、谷丙转氨酶等,每隔8周采用放射免疫方法测定血全段甲状 旁腺激素(PTH) 1次。

1.4 统计学处理

治疗前后各组数据比较均用t检验,以P<0.05为有显著性差异。

2 结果

32例治疗前后血肌酐、血清K+、Na+、Cl-、谷丙转氨酶等指标均无显著性改变,治疗 后血P、PTH水平明显下降,血Ca2+水平恢复正常。详见表1。

3 讨论

慢性肾衰时低钙血症是刺激PTH分泌的重要因素,但并不是唯一因素。肾脏组织受到破坏后, 近曲小管上皮细胞线粒体内的1-α羟化作用受阻,1,25-(OH)2-D3生成量减少,使钙调 控阈 值上移。甲状旁腺细胞中的胞浆和胞核上有1,25-(OH)2-D3受体(VDR),1,25-(OH)2 -D3与 受体结合后,再与视黄酸X受体结合,在靶基因的特定位点上形成异源二聚体,下调PTH的基因 转录,减少PTHmRNA的生成,并抑制甲状旁腺细胞的增生。由于每个甲状旁腺细胞都有不受血 钙影响的最小分泌量,而透析疗法又不能改善1,25-(OH)2-D3缺乏,因此,随透析时间的 延长 ,PTH基本分泌量和甲状旁腺体积都将增加。动物实验表明1,25-(OH)2-D3合成缺陷及 维生素 D受体下调可能是刺激甲状旁腺增生的重要因素。外源性给予补充1,25-(OH)2- D3不仅能直接抑制PTH的合成与分泌,减轻甲状旁腺增生,还能上调VDRmRNA,间接阻止继发 性 甲旁亢的发生[1]。本研究对ESRD患者中继发性甲状旁腺功能亢进给予阿法骨化醇 口服,6个 月后患者血清PTH水平明显下降,血Ca2+水平恢复正常,证明了活性维生素D3在治疗 继发性 甲状旁腺功能亢进中的重要作用。口服阿法骨化醇后在肝脏经25-羟化酶的作用,即转变为1 , 25-(OH)2-D3而发挥疗效,且无肝功能损害。阿法骨化醇长期应用后易于在提高血钙的 同时 增加血磷水平,使钙、磷乘积增高,加大了转移性钙化的危险性。本组在治疗过程中有1例 患者出现关节骨钙化,查血磷3.28mmol/L,可能与此有关,因此在使用阿法骨 化醇治疗时应 通过指导低磷饮食、增加透析剂量、口服磷结合剂等措施使血磷小于1.78mmol/L,钙磷乘 积小于4.52mmol/L[2],降低骨外钙化的危险性。总之,阿法骨化醇可以 明显改善ESRD患者钙代谢紊乱,使继发性甲状旁腺功能亢进获得部分缓解。

参考文献:

[1] 湛冯岚,袁伟杰.慢性肾衰继发性甲旁亢的病因及治疗研究新进展[J]. 国外医学:泌尿系统分册,2001,21(增刊):54-55.

[2] 《活性维生素D的合理应用》专家协作组.活性维生素D在慢性肾脏病继发 性甲旁亢中的合理应用的专家共识修订版[J].中华肾脏病杂志,2005,21(11):698-699.

(收稿日期: 2009-07-09)

[责任编辑 高莉丽 邓德灵]