１８例肝癌破裂大出血的介入治疗

殷晓辉

肝癌破裂大出血属临床较常见的急危重症，行介入治疗可取得良好的临床效果，风险较小。对本院三年来收治的18例肝癌破裂大出血患者行介入治疗的临床资料进行分析总结，讨论其临床特点，影像学特征及介入治疗的价值。

1 材料和方法

1.1 临床资料 2004年1月至2007年12月本院通过影像学方法（超声，CT,MRI）诊断肝癌破裂出血18例，均行介入治疗，取得良好的临床效果。其中男15例，女3例，年龄41~65岁。根据出血的部位分为瘤内出血7例，肝包膜下出血3例，腹腔内出血8例。均有不同程度的肝区疼痛，低热，纳减等症状，其中6例﹝5例腹腔内出血，1例肝包膜下出血﹞出现早期休克症象，表现为窦性心动过速﹝心律>100次/min﹞，血压降低至100/60 mm Hg左右﹝尤其舒张压较平时降低超过20 mm Hg﹞，精神萎靡，神志淡漠模糊等症状。18例体检均有肝区压痛及叩击痛，9例有不同程度的腹膜刺激体征，表现为右腹及全腹的压痛，反跳痛及肌紧张。其中8例均为肝癌腹腔内出血，1例为肝包膜下出血。18例血常规HB 7~9 g/dl,出现轻-中度失血性贫血。

1.2 介入诊疗方法 术中备好全血，有早期休克症状者给以紧急术中输血并心电监护。患者取仰卧位，采用Seldinger技术穿刺，行股动脉插管，选用5F肝管行腹腔干及肠系膜上动脉造影，确定出血动脉分支，明确出血部位及程度。决定手术单纯栓塞止血或止血同时肿瘤栓塞介入治疗。栓塞剂为明胶海绵颗粒，明胶海绵条，弹簧圈，超液化碘油。平阳霉素5~10 mg与碘油混悬行肿瘤栓塞。化疗灌注留待下次介入治疗。

1.3 术后处理及随访 术后预防感染，输血纠正贫血，继续抗休克治疗，对症支持治疗。严密观察生命体征，复查血常规，肝肾功能。出院后跟踪随访，1月后复查肝脏CT。

2 结果

2.1 DSA造影表现 本组18例患者，DSA造影配合CT影像特征分为三型，瘤内出血型7例；肝包膜下出血型3例；腹腔内出血型8例；造影除见肿瘤染色外均可见轻重不等的造影剂外溢影像，出血部位不同造影剂外溢程度不同，腹腔内出血者造影剂外溢需仔细观察，瘤内出血及肝包膜下出血者血肿内造影剂外溢显影明显，部分患者肝动脉血管末梢收缩痉挛造影剂外溢较淡较缓慢需延时3~5 min观察明确出血部位。

2.2 介入治疗 肝癌破裂出血以栓塞止血为主，根据破裂口大小及造影剂外溢程度决定栓塞剂的使用，同时根据影像特征进行肿瘤的栓塞治疗。本组18例肝癌出血患者行单纯弹簧圈栓塞1例，为腹腔内出血型，破裂口较大造影剂外溢明显。明胶海绵条颗粒单纯栓塞5例，其中3例肝包膜下出血型，2例腹腔内出血型,明胶海绵及碘油双重栓塞12例。其中瘤内出血型7例，腹腔内出血型5例。(图1 图2)。

2.3 疗效观察 18例肝癌出血患者经介入栓塞止血治疗后，配合输血抗休克对症治疗病情均好转。术后1~2周复查CT可见肿块碘油沉集，部分患者可见肿块明显密度减低出现坏死甚至液化。血肿无明显增大甚至开始缩小，腹腔内出血部分吸收，腹腔积液减少。休克症状改善，腹痛减轻，HB经输血后提高很快，贫血状况改善，无患者再次肝癌破裂出血复发。术后1~2周稍有不同程度栓塞后综合征，表现为肝区疼痛，发热，恶心，呕吐等。以术后1周最明显，经对症治疗5~10 d后症状缓解或消失。所有患者均无肝脓肿，败血症及异位栓塞等严重并发症。

3 讨论

肝癌破裂出血患者临床症状轻重与出血量及出血速度密切相关，发病24 h内即出现明显的中度以上贫血及早期休克症状及体征提示破裂口较大，出血量多，DSA造影可见明显的造影剂外溢影像需急诊行介入栓塞治疗。本组18例肝癌破裂出血患者6例出现轻重不等的休克症状和体征，其中5例为肝癌破裂腹腔内出血型，1例为肝包膜下出血型，瘤内出血型无1例出现休克症象。18例均有轻-中-重度贫血，但以腹腔内出血型及肝包膜下出血型贫血程度较重，瘤内出血型较轻。是单纯介入栓塞破裂口止血治疗还是同时行瘤块介入栓塞治疗应根据DSA造影出血部位，破裂口大小及临床症状轻重来决定。术中应尽可能将导管超选择插入出血血管附近，根据造影表现首先使用少量明胶海绵颗粒或明胶海绵条进行破裂口栓塞。复查肝动脉造影了解栓塞效果，造影剂外溢减少及靶血管末梢支显影消失提示破裂口较小，明胶海绵栓塞有效，可继续给以明胶海绵条或颗粒完全栓塞至再次复查肝动脉造影造影剂外溢消失，说明破裂口已完全栓塞。此时可根据再次肝动脉造影瘤块染色的情况决定是否行癌块的介入栓塞治疗，肿块染色消失则结束手术，对仍有染色的癌块行碘油联合平阳霉素5~10 mg密实栓塞后手术结束。部分患者破裂口较大明胶海绵条或颗粒不能完全栓塞破裂口时可用弹簧圈栓塞。18例患者中7例瘤内出血型均首先行碘油配合明胶海绵颗粒双重栓塞，尽量保留供血动脉主干以便二次介入诊疗，18例患者均取得良好的临床效果。笔者认为肝癌破裂出血的介入治疗应分秒必争，无论有无休克早期症象均应尽早行急诊介入栓塞治疗。术中根据肝动脉造影所示出血类型及破裂口大小选择不同的栓塞材料如明胶海绵条，颗粒或弹簧圈。先栓塞止血，后根据肿瘤染色情况行碘油肿块栓塞治疗术。肝癌破裂瘤内出血型应以碘油联合平阳霉素混悬液密实栓塞为主，辅以明胶海绵颗粒或明胶海绵条栓塞。总之肝癌破裂出血的介入治疗应根据临床症状，影像特征，DSA造影显示的肝癌破裂出血类型及破裂口大小确定以介入栓塞止血为主抑或栓塞止血+肿瘤化疗栓塞治疗。选择合适的栓塞材料，可靠栓塞，方能达到确切的临床效果。