剖宫产抗菌药物应用的干预研究

田庆锷　肖碧群　夏姿芳　韩知难　张建芳　田晓敏　田　慧

【摘要】 目的 干预研究本院剖宫产抗菌药物应用,推动本院合理用药工作的开展。方法 选取本院2005年8~11月全部剖宫产术出院病历共71例，进行回顾性调查分析，找出临床围手术期预防性应用抗菌药物存在的主要问题，结合本院具体情况，制定相关措施，于2005年12月至2006年12月进行干预，2007年1~12月进行随访。结果 限制了头孢三代的预防性使用，提高了术前0.5~2 h给药率，缩短了抗菌药物应用疗程，术后感染得到了有效控制，同时降低了药品费用。结论 本研究提高了我院剖宫产合理用药水平，降低了剖宫产的医疗费用。

【关键词】 剖宫产；抗菌药物；干预对照研究

Antibiotics use during perioperative period of the cesarean section:an intervention study

TIAN Qin-e, XIAO Bi-qun, XIA Zi-fang, et al.The Xiangtan Central Hospital Clinical Pharmacy Room,Hunan 411100，China

【Abstract】 Objective To promote the development of rational drug use,the intervention study for rational antibiotics use on perioperative period of hysteromyomectomy was undertaked in our hospital.Methods To Identify the clinical perioperative prophylactic antibiotics main problems,71 cases discharged from hospital medical records in August and November 2005 were selected for carrying out a retrospective investigation and analysis.combined with the specific situation in our hospital,relevant measures of intervention and comparison research were taked in December 2005 to December 2006,Followed up the effect of the intervention in January~December 2007.Results Limits the preventive use of the three generations of cephalosporins,increased preoperative 0.5-2 hours delivery rates,shortened the application of antibacterial drugs treatment of postoperative infection has been effectively controlled,while reducing the cost of medicines.Conclusion In this study,hospital cesarean section increased the level of rational drug use,reducing the section of the medical cost.

【Key words】 Perioperative period; Rational drug use; Intervention

剖宫产预防性抗生素的应用已广泛用于临床，为提高本院剖宫产合理施治的水平，降低了剖宫产的医疗费用，笔者对近几年剖宫产术抗菌药物使用情况进行了干预对照研究，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 资料来源 选取本院2005年8~11月全部剖宫产术出院病历共71例，2006年同期74例、2007年同期75例，以上病例均为无其他合并症的单病种。

1.2 方法 对本院2005年8~11月全部剖宫产术出院病历共71例进行回顾性调查分析，将产妇姓名、年龄、住院号、入出院的时间、体温、血常规、破膜情况以及用药时间、药名、用法、用量、疗程及药费等进行逐一记录（局部用药、抗结核用药及抗真菌用药不计）。确定易感因素（破膜6 h、产程12 h、宫口开大4 cm、阴道检查≥2次、手术时间≥1 h、羊水污染Ⅱ~Ⅲ度、中度妊高征、重度贫血、体质量≥75 kg）和术后感染判断指标（手术24 h~10 d内体温连续2 d≥38℃；腹部切口感染裂开需要引流；恶露多、臭；白细胞计数持续升高；泌尿道感染有尿路刺激征，尿常规有红、白细胞或脓细胞；呼吸道感染有咳嗽、咳痰等）。找出剖宫产术预防性应用抗菌药物存在的主要问题，参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》［1］和《湖南省医疗机构抗菌药物临床应用检查标准》,结合本院具体情况，制定剖宫产围术期抗菌药物应用方案，于2006年1~12月进行干预，2007年1~12月进行随访。用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析。

1.3 干预措施 采取医师、药师、护士组成治疗小组；宣传教育、行政命令与监督检查相结合的方式，确保剖宫产围术期抗菌药物应用方案顺利实施。

1.3.1 宣传培训 根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》及《湖南省医疗机构抗菌药物临床应用检查标准》的要求，2005年11月检索出大量关于剖宫产围术期术前0.5~2 h、药、护及医院质控人员学习讨论，统一认识，消除不使用高档抗生素会承担医2 h预防使用非头孢三、四代抗菌药物的文献，组织医疗风险的顾虑。组织医护人员观看教学光盘，强化无菌操作技术和手术基本功训练。组织抗菌药物知识摸底竞赛，针对考试发现的问题举办学习班，主要内容有《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》、《湖南省医疗机构抗菌药物临床应用检查标准》以及我院《抗菌药物分级管理及临床应用实施细则》；通过医院《药讯》和宣传栏及时反馈抗菌药物合理应用相关信息。

1.3.2 行政手段 领导的理解、支持与帮助是干预成功的关键。通过院领导协调，妇产科与手术室反复协商,按照干预方案，尽力确保术前30 min给药给药时间无误。确定由纪检、全质办、临床药学室检查抗菌药物的使用情况。检查评分与奖金、个人评优挂钩。

1.3.3 监督检查 确定1名临床药学监督员，跟踪检查相关患者抗菌药物使用情况，发现问题及时与科室负责人、医生交流，并及时修正用药方案，提高干预方案依从性。

1.3.4 剖宫产围术期抗菌药物应用方案

1.3.4.1 抗菌药物品种选择 推荐药物为氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛等青霉素类、一、二代头孢菌素类 。也可选针对手术部位可能污染菌的其他头孢菌素类如氨曲南,若头孢菌素类过敏时可选克林霉素,建议不选用三代头孢菌素、万古霉素、亚胺培南/西司他丁等。

1.3.4.2 给药时机 在术前0.5~2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 h，或失血量大(>1 500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h ［1］。手术时间较短(<2 h)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24 h，必要时延长至48h。

1.3.4.3 给药剂量、途径及疗程 推荐药物氨苄西林2 g（浓度不超过30 mg/ml），阿莫西林0.5~1 g，头孢呋辛0.75~1.5 g术前1次，术后同量1次/8 h ×1~2 d，静脉滴注，30 min内滴完，不宜放在大瓶液体内缓慢滴入，否则达不到有效浓度［2］。备选药物氨曲南1 g（浓度不得超过2%，滴注时间30 min），术前1次，术后同量1次/8 h×1~2 d，静脉滴注；克林霉素0.6 g（浓度小于6 mg/ml，缓慢滴注，通常每分钟不超过20 mg）术前1次，术后同量1次/12 h,1~2 d，静脉滴注。

2 结果

2.1 一般资料结果 干预前、中、后病例数分别71例、74例、75例，平均年龄分别为(25.12±1.48)岁、(25.32±1.56)岁、(25.07±1.15)岁。

2.2 干预前、中、后抗菌药物品种选择 见表 1。

结果显示，干预前、中、后选择的主要抗菌药物分别为：三代头孢占76.056%、二代头孢 (头孢呋辛)占55.41%、二代头孢 (头孢呋辛)占46.67%。干预时未使用三代头孢、干预后三代头孢占6.66%。

2.3 干预前、中、后剖宫产围术期抗菌药物首次给药时段，见表2。

结果表明，干预前、中、后术前0.5~2 h时段内给药分别为：12.68%、100%、60%，干预中、后与干预前比较P<0.05，干预前远未达到卫生部关于“接受清洁-污染手术在手术前0.5~2 h内给药”的要求，干预时所有病例均合符要求，干预后仍有40%未达到上述规定。

2.4 干预前、中、后剖宫产围术期抗菌药物使用疗程表，见表3。

结果表明，剖宫产围术期抗菌药物应用疗程干预前最短为4 d（8.451%），平均为(6.11±2.07)d，干预中最短为2 d（16.22%），平均为(3.38±0.99)d，干预后最短为2 d（5.333%），平均为(3.81±0.97)d，干预中、后平均疗程与干预前比较有显著性差异（P<0.05），干预中与干预后比较差异无显著性(P>0.05)。

2.5 干预前、中、后剖宫产术后感染率，见表4。

结果显示，干预前术后感染3例，感染率为4.23%。干预中、后剖宫产术后感染得到有效控制，感染率为0。

2.6 干预前、中、后剖剖宫产围术期药物费用，见表5。

结果显示，干预前剖宫产围术期总药费中抗菌药物平均费用所占比例高为(60.19±10.02)%，干预中、后抗菌药物平均费用所占比例明显下降，分别为(40.12±7.09)%、(42.56±7.67)%。干预中、后抗菌药物平均费用、总平均药费、总药费中抗菌药物平均费用所占比例与干预前比较有显著性差异（P<0.05），干预中与干预后比较差异无显著性(P>0.05)。

3 讨论

3.1 一般资料 干预前、中、后病例数、平均年龄等差异无显著性,具有可比性。

3.2 干预前、中、后剖宫产围术期抗菌药物品种选择 剖宫产术属于清洁-染手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故此类手术需预防用抗菌药物［1］。

选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑［2］。原则上应选择相对广谱、效果肯定 杀菌剂而非抑菌剂 、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素最符合上述条件。进入盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛。但不同地区和医院病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防药物时应充分考虑各自的特点。

从见表1可以看出，干预前预防用三代头孢占76.056%，因此限制三代头孢的使用是执行卫生部剖宫产围术期预防性用药的关键，而二代头孢、青霉素类、林可霉素类、大环内酯类、硝基咪唑类等合计为23.944%，可见，有23.944%预防性用药不用三代头孢也是可性的。基于上述结果，课题组根据卫生部《抗菌药物应用指导原则》要求，结合本院实际确定了推荐药物、替代药物和不选用药物。尽管干预中、干预后由于医生认识的差异、患者及其家属的干预、患者经济的制约个别病例并未完全按照推荐方案选药，但三代头孢超档次预防性用药得到了有效控制，干预时未使用三代头孢、干预后回访三代头孢使用率仅占6.66%，可见干预措施是有效的，后续影响是持续的。但毕竟仍有6.66%病例使用三代头孢，因此必须继续强化监督，巩固措施。

3.3 干预前、中、后剖宫产围术期抗菌药物首次给药时段 预防应用抗生素给药的时机极为关键［2］,应在切开皮肤（黏膜）前30 min（麻醉诱导时）开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（>MIC90）。不应在病房给药而应在手术室给药。应静脉给药,30 min内滴完,不宜放在大瓶液体内缓慢滴入,否则达不到有效浓度。血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。因此，卫生部规定［2］ “接受清洁-污染手术在手术前0.5~2 h内给药”。 干预前我院就有12.68%的剖宫产在术前0.5~2 h内给药，可见，协调好手术室的时间按要求给药是可操作的。干预时所有病例均合符要求，干预后有60%达到上述规定，可见只要采取切实可行的措施可以达到卫生部的要求，但同时也应看到，干预后仍有40%不符合要求，其原因除了干预时检查评分与奖金、个人评优挂钩等强制性措施取消及手术科室与手术室协调不够有关外，还应考虑到其他诸多因素的影响，术前0.5~2 h内给药临床实际操作起来还是有一定困难。

3.4 干预前、中、后剖宫产围术期抗菌药物使用疗程 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24 h,必要时延长至48 h ［1］，因此围术期抗菌药物疗程长短与用药是否合理密切相关。干预前、中、后均无疗程24 h预防用药情况出现，但干预中最短为2 d占16.22%，干预后最短为2 d占5.333%，与干预前疗程2或3 d为0，≥10 d却占8.451%有极大的进步，而且干预中、后平均疗程与干预前比较有显著性差异（P<0.05），干预中与干预后比较差异无显著性(P>0.05)，可见，干预措施对疗程的缩短和趋于合理有明显促进作用，而且在干预后得以进一步巩固。但连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的,并不能进一步降低术部位感染发生率［2］，只要临床上摈弃害怕万一感染承担医疗风险，疗程长更保险的错误思维，改变临床用药习惯，疗程有进一步缩短的空间，可达到规定的要求。

3.5 干预前、中、后剖宫产术后感染率 表4结果显示，干预前术后感染3例，感染率为4.23%，说明围术期预防性使用三代头孢并不能完全避免剖宫产术后感染，剖宫产术后感染的预防尚有其他非药物措施，须采取综合措施预防［2］，包括尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于患者的机会；做好手术前准备工作，使患者处于最佳状态,如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等；严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血；切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切；局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等。通过限制头孢三代预防用药，强化无菌操作技术和手术基本功训练等干预，干预中、后剖宫产术后感染得到有效控制，感染率为零进一步证明剖宫产术后感染须采取综合措施预防。

3.6 干预前、中、后剖宫产围术期药物费用 从表1~表5统计结果可以看出，剖宫产围术期总药费高主要与围术期抗菌药物超档次、给药时机不当、超疗程、个别术后感染有关，而且干预前剖宫产围术期总药费中抗菌药物平均费用所占比例高，超过60%。可见，只要有效控制上述相关因素，降低抗菌药物平均费用所占比例，剖宫产围术期总药费就有下降空间。课题组通过限制头孢三代的使用，合理给药时机，缩短疗程，从而降低了剖宫产围术期总药费和抗菌药物平均费用所占比例。干预中、后抗菌药物平均费用、总平均药费、总药费中抗菌药物平均费用所占比例与干预前比较有显著性差异（P<0.05），干预中与干预后比较差异无显著性(P>0.05)。可见规范剖宫产围术期抗菌药物的应用，对剖宫产围术期药物费用控制致关重要。

4 结论

采取干预措施，限制本院剖宫产围术期头孢三代的使用，选择合适的品种，把握前0.5~2 h内给药时机，控制疗程，提高了本院剖宫产合理用药水平，降低了剖宫产的医疗费用。

参 考 文 献

［1］ 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.中国临床药学杂志,2005,14(2):1-6.

［2］ 中华医学会外科学分会.中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科杂志,2006,44(23):1595-1596.