脑室-腹腔分流术同时颅骨修补术治疗大骨瓣减压后慢性脑积水

刘学永

【摘要】 目的 总结脑室-腹腔分流术同时行颅骨修补术治疗颅脑外伤标准大骨瓣减压后大面积颅骨缺损并发慢性脑积水的经验。方法 回顾性分析29例颅脑外伤标准大骨瓣减压后颅骨缺损并慢性脑积水病人的临床资料、手术方法及预后。结果 本组均在伤后1-6个月内手术,术后1个月GCS评分、6个月GOS评分明显提高,神经功能障碍得到不同程度改善,CT显示脑室不同程度缩小。结论 脑室-腹腔分流术同时颅骨修补术治疗慢性脑积水手术损伤小,可明显改善病人神经功能障碍,提高预后。

【关键词】 颅脑损伤;脑积水;脑室-腹腔分流术

[中图分类号] R651.1+2[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-059-02

2004年6月~2009年6月我科采用脑室-腹腔分流术同时颅骨修补术治疗颅脑外伤标准大骨瓣减压后颅骨缺损并发慢性脑积水29例,现报告如下。

1对象与方法

1.1一般资料 男20例,女9例;年龄22~68岁,平均(41±8.5)岁。交通伤19例,摔伤和堕落伤6例,打击伤4例。单侧颅骨缺损27例,双侧2例;缺损面积10~12cm*12~14cm,均有不同程度的脑膨出。GCS评分:6~8分18例,9~12分11例;CT或MR示均有不同程度的脑积水、脑室扩大、脑室周围渗出、室管膜下水肿;合并硬膜下积液表现为硬膜下或纵裂间积液8例。术前属交通性脑积水予以腰椎穿刺测颅内压及放液试验阳性并作为选择分流管的依据,非交通性脑积水患者选用中压管。

1.2手术方法 均在伤后1~6个月内手术,选择进口分流管及钛合金颅骨修补材料,10例选择中低压管,19例选择中压管。均在全麻气管插管下同期行侧脑室前角置管脑室-腹腔分流术和颅骨修补术,一般以侧脑室前角为穿刺点,单侧交通性脑积水患者行非缺损侧穿刺,非交通性者以扩大明显的侧脑室为穿刺侧,双侧减压者以非优势半球的侧脑室前角为穿刺点。根据术前CT测量假性硬脑膜到侧脑室前角的距离,将带金属导芯的分流管脑室端穿刺入侧脑室前角,有脑脊液流出后拔出金属导芯,再将分流管送入侧脑室内2~5cm,缓慢引流部分脑脊液,待膨出的脑组织回缩至与骨窗缘相平。另组同时作上腹部正中切口,打开腹腔,分流管腹腔端于皮下小心潜行进入头部切口,分流泵连接分流管的脑室端与腹腔端按压分流泵证实分流通畅,腹腔端置入盆腔,分层缝合头部及腹部切口。继之分离皮肌瓣,暴露骨窗缘,修补材料塑形或以数字化成型钛板修补颅骨缺损。

2结果

本组术后1个月GCS评分:6~8分3例,9~12分16例,13~15分9例。术后3个月GOS预后评分:良好14例(48.3%),中残11例(38%),重残3例(10.4%),植物生存1例(3.3%),无手术死亡病例。所有病人在肌力恢复,肌张力下降,认知和语言功能方面均有不同程度的好转。术后4~8周复查CT示脑室周围渗出、室管膜下水肿均有不同程度的减轻或消失,脑室有不同程度的缩小,合并硬膜下积液者全部消失。

3讨论

近年来颅脑外伤病人在进行标准大骨瓣减压手术后,大面积颅骨缺损合并脑积水及硬膜下积液的问题越来越受到临床神经外科医师的重视。大面积颅骨缺损破坏了颅脑正常生理平衡,可造成颅内压的平衡失调、脑脊液动力学紊乱、脑血管储备能力与血流量调节能力下降、脑葡萄糖代谢减少,颅内容物的移位变形、脑皮质变薄、脑穿通畸形、脑组织塌陷、脑功能受损等[1]。颅脑外伤特别是重型颅脑外伤后由于诸多原因致脑脊液的产生、循环及吸收障碍产生急性及慢性脑积水。大面积颅骨缺损后颅腔容积处于可变状态,脑组织膨出,脑压降低,脑实质内的水分流向严重紊乱,影响脑脊液的产生、循环及吸收,是诱发或加重脑积水特别是慢性脑积水的重要原因,脑组织的横向移位可致硬膜下及纵裂间积液。以往的观点认为,颅骨缺损合并脑积水多先行脑室-腹腔分流,待3~6个月脑膜膨出消失后再行颅骨修补。然而在分流术后巨大颅骨缺损处伸展的皮瓣在大气压的作用下不可能被骨窗边缘负荷,将会失去支持向着脑组织下沉,把大气压直接传送给脑组织,闭塞蛛网膜下腔,压迫推挤缺损下的大脑皮质,导致脑脊液循环动力学及皮层灌注紊乱,影响神经功能的恢复[2]。若同期行颅骨修补术,可解除皮辩本身和大气压力压迫皮层,从而降低缺损部位颅内压,中止或逆转颅骨缺损造成的继发性损害;且颅骨修补术后可以改善伤侧皮质及丘脑血流灌注状况促进神经功能的恢复[3]。同期行侧脑室前角脑室-腹腔分流及颅骨修补术使两次手术一次完成,免除了再次手术创伤,并节约了医疗费用,消除了患者颅骨缺损所带来的心理负担。

我科从2004年起开始采用同期侧脑室前角置管脑室-腹腔分流及颅骨修补术治疗颅骨外伤标准大骨瓣减压后大面积颅骨缺损合并慢性脑积水及硬膜下、纵裂间积液。结果发现对颅脑外伤标准大骨瓣减压后大面积颅骨缺损合并慢性脑积水及硬膜下积液的病人,在伤后1个月采用同期侧脑室前角置管脑室-腹腔分流及颅骨修补术切实可行,具有明显的手术优势。一方面同期手术的协同效应避免分流术后脑组织的移位,降低颅骨缺损引起并发症风险,可尽早防止脑积水对意识、神经功能的影响,恢复正常的颅内压及脑生理功能;另一方面选择侧脑室前角为穿刺点,减少了侧脑室后角的手术创伤,同期手术也减少了因手术及麻醉次数增多所带来的手术创伤及风险,术中不需重新消毒铺单。本组资料显示:同期颅骨修补及侧脑室前角置管脑室-腹腔分流术治疗颅脑外伤标准大骨瓣减压后大面积颅骨缺损并发慢性脑积水,术后1个月GCS评分、6个月GOS评分明显提高,神经功能障碍得到不同程度改善,CT表现为脑室不同程度缩小。因此,同期颅骨修补及侧脑室前角置管脑室-腹腔分流术治疗颅脑外伤大面积颅骨缺损并发慢性脑积水的疗效明显,值得推广应用。

参考文献

[1] Lsago T,Nozaki M,kikuchi Y,et al.Sinking skin flap syndrome: a case of improved cerebral blood flow after crainoplasty [J] . Ann plast surg.. 2004,53:288

[2] 王列,孙显扬,郭峰,等.颅骨修补对神经功能恢复的影响[J].浙江创伤外科,2001,6(6):391

[3] 张刘军,高国一,梁玉敏,等.颅骨成型术对脑血流灌注的影响.SPECT-CT显像观察分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2009,14(8):337-339

(收稿日期2009-11-17)