经尿道前列腺汽化电切术治疗114例高危前列腺增生症

黄颖川 何昌孝

[摘要] 目的 探讨经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)治疗高危前列腺增生症(BPH)的临床效果和安全性。方法 回顾性分析我院 2006年6月-2009 年3月采用 T UVP治疗114例高危BPH患者临床资料。结果 手术时间30-130min,平均54min,4例出现尿道前列腺电切综合征的早期症状,均予以及时纠正,全部患者均安全渡过围手术期。随访3-10个月,113例排尿功能恢复良好,与术前比较国际前列腺症状评分(IPSS)平均下降21.4分;生活质量评分(QOL)平均下降4.3分,剩余尿量平均下降72.5ml。1例发生压力性尿失禁,经保守治疗后治愈。结论 经尿道前列腺汽化电切术具有安全性高、出血少,手术时间短,并发症少,疗效确切的优点,对于高危BPH患者行 TUVP术是一种有效而安全的治疗方法。

[关键词] 前列腺增生;高危病人;经尿道前列腺汽化电切术

[中图分类号] R697+.32[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-017-03

2006年6月-2009年3月,我院应用经尿道前列腺汽化电切术 (Transurethral vaporization electro-prostatectomy-hyperplasia,TUVP)治疗前列腺增生症(benign prostate hyperplasia,BPH)若干例,其中高危、高龄BPH114例,术前认真评估患者实际病情和手术危险性,并注重围手术期治疗,疗效满意,现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组 114 例,年龄 63-83 岁,平均 75 岁,其根据国际前列腺症状评分表(IPSS)评分在 30-35 分,反复出现尿潴留34 例,合并肾功能损害10例,膀胱结石12例,血尿34例,残余尿≥50 ml75 例,同时患有高血压病 53 例,糖尿病48 例,冠心病 20 例,慢性支气管炎、肺气肿、肺心病 35 例,既往有脑血管意外5例。合并上述两种疾病的21例,3种疾病的6例。均行国际前列腺症状评分(IPSS)测定,剩余尿量(RUV)、生活质量评分(QOL)测定,根据B超测定值计算前列腺质量[1]=R1(cm)×R2(cm)×R3(cm)×0.52×1.05,为26-186g。<30g为Ⅰ度2例;30-50g为Ⅱ度26例;>50g为Ⅲ度16例。术前IPSS平均32.6分;QOL平均5.8分,RUV平均为88.6ml。

1.2术前准备

除了手术前常规检查血常规、尿常规、肝肾功、血糖、血脂、电解质、凝血四项、PSA、心电图、胸片等检查外,根据病人病情选做心脏彩超、心脏负荷试验、心肌酶谱、24小时动态心电图、24 小时动态血压监测、肺功能测定、血气分析,术前患者常规口服非那雄胺,注射维生素 K1。

1.3手术方法

本组患者均采用低位硬膜外麻醉,取截石位,不行膀胱造瘘术,如尿道口狭窄先行扩张或切开;电切镜置入成功后,先观察膀胱,输尿管开口,膀胱颈后尿道,了解前列腺大小,确定精阜标志,5%甘露醇注射液作为连续洗液,用环状汽化电极,电切功率 240-280 W,电凝功率 60-80W,从膀胱颈 6点处电割中叶,再分别向两侧汽化切割直至显露前列腺外包膜,切割不超过前列腺尖部,以免损伤尿道外扩约肌,如膀胱颈后唇高,在 5点、7点切开纤维环,使后唇位置正常,彻底止血,术毕用 Ellik冲净膀胱内积血和前列腺碎块。术中吊桶高度不超过60cm,冲洗出口接负压吸引,减少膀胱张力。手术时间超过40 min时,常规静脉推注速尿 10-20mg以防水中毒,术后置三腔气囊导尿管,接生理盐水持续点滴冲洗膀胱,1-2d后患者尿色变清停止冲洗,下床活动,术后5-7 d拔除尿管,排尿通畅。

1.4统计方法采用t检验,应用SPSS10.0软件统计处理。

2结果

手术时间30-130min,平均54min,4例出现经尿道前列腺电切综合征(TURS)的早期症状,均予以及时纠正,全部患者均安全度过围手术期,无死亡病例。随访3-10个月,3例因术前留置导尿管4d-3个月,出现尿路感染;3例术后 24 h出血;1例发生压力性尿失禁,经保守治疗后治愈。本组114例排尿功能恢复良好,由术前国际前列腺症状评分(IPSS)由术前平均32.6分下降至术后11.2分,QOL由术前平均5.8分下降至术后1.5分,术前平均剩余尿量88.6ml下降至16.1ml。统计学处理,IPSS、QOL、RUV术前术后比较差异有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

良性前列腺增生是老年男性常见疾病,前列腺随着年龄的增长其体积逐渐增大,而移行区扩大的程度较前列腺总体积更明显[1],5α还原酶抑制剂以及α受体阻滞剂的出现,能够改善患者的LU TS症状,延缓了尿潴留等泌尿系终末危险事件的发生,使患者采取手术时间推后,对于老年人来说,随着年龄的增长,身体各器官处于衰退状态,而饮食结构及环境因素影响,使得心脑血管病的发病率也日益增多。对于前列腺增生伴随心脑血管疾病患者来说,麻醉和手术的耐受性差,一旦发生较大血流动力学变化,机体便不能有效的代偿,增加围手术期并发症的发生。所以只有对危险性充分估计,及时在围手术期采取措施,才能减少并发症的发生,提高手术的安全性及成功率[2]。

对于前列腺增生的治疗目前有开放性手术、经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)、经尿道前列腺行等离子体电切术(TUPKVP)以及经尿道前列腺激光治疗等。TUVP是在经尿道前列腺电切术(TURP)基础上发展而来的新技术,经过数十年国内外大量临床验证,TURP已被国际卫生组织定为治疗BPH的金标准。然而,与 T URP相关的两种并发症即出血和TURS,严重影响了其在临床的广泛应用。随着科学技术的发展,TUVP成为治疗 BPH的新方法,它能迅速切除增生的前列腺组织,有效解除膀胱颈口梗阻,治疗效果与开放前列腺切除术和 TURP相近[3]。同时,它具有出血少,手术时间短,极少发生 TURS,对心血管功能影响小,手术适应证相对较宽等特点[4]。TUVP通过提高高频电流发生器的功率和改变切割电极的形态,取得了比 TURP更高的切除效率,具有切割、汽化双重作用,能快速汽化切割组织,可在创面下形成具有屏障作用的脱水组织带,凝固层厚度 2-3 mm,止血效果好,减少了TURS的发生[5]。TUVP继发性出血一般发生在术后 2-4周。出血原因与 BPH患者常常并存心、肺、 脑、肾等重要脏器疾病:如高血压、糖尿病、肝功能疾病、血小板减少等有关。另外术中止血不够彻底,腺体未切至包膜,腺体残留,容易造成尿流不畅,膀胱颈痉挛,从而引起前列腺窝出血[6]。电凝结痂易脱落出血,本组 3例术后 24 h出血主要是因前列腺窝创面结痂脱落出血。

高危BPH患者,常并存心、肺、脑、肾等重要脏器疾病,保守治疗效果差,如围术期得不到很好处理,可危及手术安全,对高危 BPH患者,并存疾病的处理应综合考虑。在生命安全第一的原则下全面分析,分清主次,明确治疗的先后顺序,因高危患者都有不同程度的动脉硬化和重要器官功能不全,易发生TURS和术中、术后出血,所以术前应系统检查并治疗,身体能耐受手术时,才可行TUVP。手术前,除了常规检查外,根据病人病情选做心脏彩超、心脏负荷试验、 心肌酶谱、24小时动态心电图、24小时肺功能测定、血气分析,对病人进行全面系统的评估,改善患者一般情况,对心肺部疾病及心肺储备功能要正确的估计和处理。有慢性咳嗽、肺部感染者,术前应给予抗生素治疗,对于PO2<8 kPa,PCO2>6.7 kPa 的患者应给予低流量吸氧,如能改善者可以行手术[7];对高血压患者将其血压控制在 120-140/80-90 mmHg,糖尿病患者通过胰岛素将其空腹血糖控制在6.7mmol/L,餐后 2 小时血糖控制在 9mmol/L 以内,冠心病患者,心功能 3 级以上者,术前可以口服硝酸酯类药物,改善冠状动脉循环,使心肌的血氧增加,减少回心血量,降低前负荷与室壁张力,减少心肌耗氧量;对于近期有心脑血管意外的,可以待病情稳定6个月以上,再行手术。术前口服非那雄胺、 注射维生素 K1 ,可减少术中出血[8]。为预防术中、术后出血及T URS发生,术前 3周常规口服保列治,选择有效抗生素,防止前列腺窝感染。手术中,冲洗液压力不宜超过 60cm(冲洗液平面到患者腋中线高度),动作要快,如腺体≤60g,应尽可能切除干净,对于前列腺>60g,患者年龄>80岁,估计手术时间过长者,不应过份追求切除彻底,只需切除中叶,切除两侧压迫尿道的前列腺组织,使前列腺部尿道形成一个较宽大椭圆形通道即可,这样即可缩短手术时间,减少手术风险,也可收到良好的手术效果。止血要充分,减少血液动力学的改变,术中严密监测血压、 血糖的波动情况,监测动态心电图情况,一旦出现生命体征的不稳定,立即终止手术,处理相应的并发症,术后常规使用镇痛泵,可缓解疼痛,防治膀胱痉挛,避免患者躁动,引起或加重出血。

总而言之,在对待高危前列腺增生症患者时,要尽可能完善术前检查,进行全面系统的评估,纠正功能,提高患者耐受手术的能力,行 TUVP术是一种有效而安全的治疗方法。

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(收稿日期2009-11-18)