急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术６８例

李世光

（武汉市第九医院，湖北 武汉 430080）お

摘 要：目的：探讨急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的临床效果。方法：回顾性分析我院2006年1月—2008年10月收治的68例急性结石性胆囊炎患者的临床资料，总结手术的成功率。结果：68例急性结石性胆囊炎患者，采用腹腔镜胆囊切除术成功63例（92.6％），手术时间为40~155min，平均62min，术后住院时间 3~7d，平均5d，均痊愈出院，无死亡病例。结论：腹腔镜手术是一个较成熟的治疗急性结石性胆囊炎的手术方法，值得临床推广应用。

关键词：胆囊炎；急性结石性胆囊炎；腹腔镜

中图分类号：R575.6+2文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）03-0051-02

急性结石性胆囊炎在腹腔镜手术开展早期，列为相对禁忌证。随着腹腔镜操作技术水平的提高及经验的积累，现已逐步转变为常规手术。现将我院近年来采用腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床资料总结如下，以期为今后临床工作提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月—2008年10月我院共收治68例急性结石性胆囊炎患者，其中男49例，女19例；年龄29~68岁，平均年龄45.6岁；发病至手术时间为7h~11d，平均5.8d；17例为初次发病，51例有反复右上腹疼痛的病史，病史1~1.5年；合并高血压13例，糖尿病11例，冠心病6例；所有患者均符合急性结石性胆囊炎的诊断标准：均有右上腹部或剑突下疼痛，恶心、呕吐，查体右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性或可触及肿大的胆囊。体格检查：体温>38℃者31例。实验室检查：白细胞或中性粒细胞计数增高。B超检查：胆囊内结石，胆囊不同程度的肿大，胆囊壁增厚（>0.4cm），部分胆囊壁呈双边征，结合CT检查无胆道结石，并排除胰腺炎，明确诊断为胆囊结石并急性胆囊炎。所有患者均无邻近器官如胆管、肝管、胃、十二指肠等损伤。

1.2 方法

68例急性结石性胆囊炎患者，术前置胃管、尿管，全身麻醉，取仰卧位，头高足低，左侧倾斜 10~15°。先于脐上或脐下缘作 1 cm切口，注入 CO₂气体，充气压设定 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），然后经该切口穿入 1 cm套管针置入腹腔镜，探查腹腔了解胆囊三角及胆囊周围有无粘连及炎症程度，如粘连重，酌情采用四孔法进行手术，于剑突下插入 1 cm套管针，于锁骨中线和腋前线各插入0.5 cm套管针，完成四孔法胆囊切除术；急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显，术中渗血较多时可用生理盐水适当冲洗，渗血常能明显好转；Calot三角粘连明显时，应紧靠胆囊及胆囊管分离，不可向肝总管及右肝管方向过分解剖，防止胆囊动脉误伤出血的关键是仔细解剖 Calot三角，在处理胆囊三角时遇到条索状组织，均应想到胆囊动脉存在的可能，应上钛夹处理，必要时可保留部分胆囊壁，行胆囊大部切除术，但需电凝破坏胆囊黏膜；用四孔法穿刺置入手术器械，分离胆囊周围的粘连，一般采用从 Calot三角开始的顺行切除，疑难病例采用逆行或顺逆相结合的方法，充分显露胆囊和Calot三角；若胆囊积液肿大，使胆囊颈显露困难，先行胆囊穿刺减压，自胆囊底部稍下方予以电凝钩将胆囊打开一小孔，将胆汁放出，吸引器吸进胆汁后抓钳自胆囊开孔处抓住胆囊，完成对胆囊的切除；急性胆囊炎结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，术中尽可能将结石推入胆囊，或将胆囊壶腹切开取石，术后常规放置引流管。

2 结果

本组68例急性结石性胆囊炎患者，采用腹腔镜胆囊切除术成功63例（92.6％），手术时间为40~155min，平均62min，其余5例患者均行中转开腹胆囊切除术，1例因术中不可控性出血，1例因胆囊壶腹部与胆总管粘连辨认困难，3例因胆囊三角区粘连严重，解剖不清，即开腹行胆囊大部切除术，无肝外胆管损伤。术后放置腹腔引流41例，24~72 h待引流量<10mL后拔除引流管，无术后胆漏、腹腔内出血而再次手术病例。所有患者均于术后 6~12h进流食，12～24h下床活动，术后住院时间 3~7d，平均5d，均痊愈出院，术后无胆管狭窄、胃肠道损伤、肠瘘及腹腔出血等严重并发症发生，无死亡病例，继续随访6~12个月所有患者均无肠粘连、肠梗阻等远期并发症。

3 讨论

急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显，易造成术中渗血较多，且胆囊张力高，夹持困难，一度被认为无法实施腹腔镜胆囊切除术，但随着经验的积累、技术的提高，腹腔镜胆囊切除术已经在治疗急性结石性胆囊炎的手术中被广泛采用。自1987年Mouret完成了世界第一例腹腔镜胆囊切除术后，云南曲靖地区第二人民医院也完成了中国第一例LC手术，随后LC手术在我国各级医院逐渐开展，并得到迅速发展^[1]。本组是2006年1月—2008年10月我院采用腹腔镜胆囊切除术治疗68例急性结石性胆囊炎患者的临床资料，治疗的成功率为92.6%，说明此为较成熟的治疗急性结石性胆囊炎的手术方法。

急性胆囊炎发病 72h内的粘连一般较为疏松，易分离，分离时渗血相对较少，随着纤维渗出物的增加、胶原的机化、纤维性粘连的加重，造成胆囊周围粘连明显加重翻，尤其胆囊三角的正常解剖关系难以辨认^[2]。资料显示，发病时间越长，手术难度越大，最近 3个月内发作次数越多，难度越大；发病时体温越高，难度越大；B超发现胆囊壁越厚，难度越大。但随着腹腔镜操作技术的改进及熟练，手术适应征逐渐放宽，在患者身体条件允许、操作技术熟练的前提下，术中进行耐心细致地分离，可加大手术的成功率。LC术与传统开腹手术一样，要循序渐进，不可急躁。首先进腹后要仔细探查，综合分析，不可贸然下手。遇到困难时要正确分析、判断，不可强求，应果断中 转开腹，否则易导致胆管损伤和大出血等严重后果^[3]。手术中还应特别注意的是胆囊三角区组织充血水肿、瘢痕粘连，无解剖分离间隙，为防止损伤胆总管和肝管而行胆囊大部切除术。急性化脓坏疽性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、冰冻样 Calot三角、肝内型胆囊均符合此类手术的适应症。

采用腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎时，应熟练掌握手术操作规程，认真细致地解剖分离，遇到困难综合分析，切不可贸然操作，但也要及时果断地采取措施，包括中转开腹手术，尽量减少手术并发症的发生，严密观察患者的术中状态，避免造成大面积的广泛渗血，必要处可采用电凝止血或钛夹止血，放置引流管时，预防膈下积液和感染，术后24~72h拔除，LC以其创伤小、恢复快的优点，成为目前急性结石性胆囊炎的首选疗法，但也因其视野小、粘连分离困难、无法控制出血，因此，必要时为了保证手术安全，开腹是不可避免的。

参考文献：

［1］ 夏穗生，杜竞辉.普通外科手术图解［M］.南京：江苏科学技术出版社，1999：452-457.［2］ 楼基刚，傅红星.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术112例［J］. 浙江临床医学，2008，10（ 5）：617-618.

［3］ 丰文增.急性结石性胆囊炎腹腔镜切除手术 88例处理体会［J］. 中华临床医学研究杂志，2008，14（10）：1433-1434.

（责任编辑：姜付平）