梗阻性结肠癌45例手术分析

高荣军

[摘要]目的 探讨梗阻性结肠癌手术治疗的临床经验。方法 对我科1996年6月-2008年6月收治的45例梗阻性结肠癌患者均行手术治疗,并对治疗效果进行初步分析。 结果 本组43例治愈,围手术期死亡2例。有并发症者12例,(23例次)。 结论 根据患者全身情况、梗阻程度、梗阻部位、腹腔内污染程度选择最佳处理方法。选择适当的病例进行梗阻性结肠癌一期肿瘤切除加消化道重建是安全的。

[关键词] 梗阻性结肠癌;手术;结肠造口;Ⅰ期肿瘤切除吻合

[中图分类号] R735.3[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)05-031-02

1资料与方法

1.1一般资料

男25例,女20例;年龄21-86岁,平均54岁。全组病例均以急性腹痛入院,有典型的肠梗阻症状,出现腹膜刺激征23例。腹部平片均提示肠腔积气和多个液平;术前腹部B超及增强CT检查提示结肠占位合并梗阻39例。引起梗阻的病变位于右半结肠癌7例,横结肠癌6例,左半结肠癌31例,右半结肠乙状结肠双发1例。病理类型:腺癌34例,粘液腺癌7例,未分化癌4例。

1.2治疗方法

病人术前均采用胃肠减压,甲硝唑灌肠清洁肠道,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,积极抗感染,防治低血容量性及感染性休克,保护重要脏器功能;再行施手术治疗。Ⅰ期结肠癌根治性切除吻合32例,占71.1%。其中包括左半结肠切除术19例,右半结肠切除术7例,横结肠切除术6例。其它手术包括Ⅰ期造瘘,Ⅱ期切除术5例,行癌肿切除、远端关闭、近端造口术(改良hartmann手术)5例,癌肿广泛转移或浸润固定而无法切除,行永久性单纯造口3例。

2结果

术后有并发症者12例(23例次),包括切口感染7例,吻合口瘘3例、粘连性肠梗阻5例,肺部感染6例,下肢深静脉血栓2例。43例临床治愈,2例术后死于吻合口瘘、肺部感染、多器官功能衰竭。围手术期死亡率4.4%,均为手术3周后死亡。

3讨论

3.1右半结肠癌梗阻的手术治疗

结肠癌引起的急性肠梗阻,随病情的发展可使肠管高度膨胀,肠壁血运障碍面失去活力,易引起肠穿孔、坏死,细菌或毒素渗透至腹腔内可引起严重的腹膜炎和中毒性休克。一旦明确诊断,往往需紧急手术以解除梗阻,并尽可能根治肿瘤[1]。右半结肠癌致梗阻者施行右半结肠切除较为安全,发生吻合口漏的机会少,其原因在于回肠结肠吻合后,回肠血运好,张力小,易于愈合;本组未发生吻合口漏[2]。因此近年对右半结肠癌梗阻的治疗意见已取得一致,即在充分肠减压的基础上行右半结肠Ⅰ期切除吻合术。

3.2左半结肠癌梗阻的手术治疗

左半结肠梗阻由于近端肠腔聚集大量含菌量极多的粪便,而结肠血供来自末梢血管,因梗阻近端肠壁炎症水肿而血供不佳,影响了吻合口愈合。故国内外一些专家对左半结肠癌致肠梗阻仍主张分期手术,但分期手术有许多缺点,如手术可引起癌肿扩散、种植及转移的危险,使一些初次手术能切除的肿瘤再次手术时已无法切除可已广泛转移,失去根治机会;分期手术增加了患者的痛苦和经济负担;一些年老体弱患者对短期内再次手术难以承受,以致丧失手术时机。现在越来越多的学者主张采用Ⅰ期手术。

3.3关于左半结肠癌梗阻Ⅰ期切除吻合的探讨

我们对31例左半结肠癌性梗阻者中19例行Ⅰ期切除吻合术。Ⅰ期切除吻合的主要危险是吻合口漏,一旦发生,其死亡率可达25%-45%[3],本组3例出现吻合口漏2例死亡。我们体会预防吻合口漏的关键在于严格掌握Ⅰ期切除吻合的适应证,Ⅰ期手术应遵循的原则:① 严格掌握手术适应证,无严重心、肺功能失代偿或肝、肾功能不全,全身情况能够承受Ⅰ期切除吻合术;② 局部病变可以根治又无远处转移;③ 肠管扩张和水肿不甚严重,肠管无坏死、减压后能收缩,尚有弹性和蠕动功能,切除病变肠管后,近端结肠具有活力,粘膜红润,切端有自由出血。相反,如果肠壁失去光泽,颜色发暗,浆膜裂开,肠管扩张特别显著,肠壁变薄或严重水肿则不宜行Ⅰ期切除吻合术;④ 腹腔内无明显污染的患者,不论病变位于右半还是左半结肠,均可考虑Ⅰ期切除吻合术。

3.4关于无法Ⅰ期吻合患者处理方法

对于全身情况较差,营养不良,低蛋白血症,梗阻时间长,结肠严重膨胀,肠壁循环不良的患者。若癌肿可切除,我们体会采用Hartmann手术,既能Ⅰ期切除肿瘤解除梗阻,避免Ⅰ期切除吻合发生吻合口漏的危险,同时又避免了Ⅱ期手术时出现癌肿不能切除的弊端。对肿瘤晚期或有广泛转移、浸润固定者,可作姑息性切除、永久性结肠造口或单纯造口术。

3.5预防吻合口漏的措施

左半结肠切除Ⅰ期吻合术,除了严格掌握Ⅰ期切除吻合术的适应证外,有效的术中肠道减压和灌洗是减轻吻合口漏的有效措施,特别是术中进行结肠灌洗是一种较好的肠道准备方法。同时我们体会可靠的手术技巧也至关重要,术中严格无菌操作,尽量减少腹腔污染;充分游离结肠,包括脾曲,使吻合口无张力;不要损伤边缘动脉,以保证吻合口血供;系膜及脂肪组织清除不超过断端1cm,断端系膜对侧应呈45o血供端离断;吻合时要做到肠管无扭曲,粘膜对合好,浆膜包埋完整,缝线针距一致,打结松紧适宜等,吻合要“上空、下通、口正”[4],吻合完毕仔细检查吻合口血供及通畅情况,术毕用生理盐水反复冲洗腹腔;腹腔污染严重者放置腹腔乳胶管引流,同时做好围手术期的处理;纠正水、电解质及酸碱失衡,及早合理使用抗生素防治感染,保障必要的静脉营养支持,酌情补充血浆或蛋白,对促进伤口的愈合和防止吻合口漏亦有重要作用。此外,我们常规在术毕及时扩肛,术后每天1-2次,以保持大便通畅,减轻吻合口张力,有利于促进胃肠功能的恢复及吻合的愈合。

参考文献:

[1] 王作鑫.梗阻性结肠癌的外科治疗体会[J].中华现代临床医学杂志,2003,1(6):143-144.

[2] 吕鸿昌,李风臣,陈颢.梗阻性结肠癌52诊治分析[J].中国普外基础与临床杂志,2006,13(5):249.

[3] 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术[J].实用外科杂志,1988,8(1):1-3.

[4] 廉平,李占宝,杨月舟.梗阻性左半结肠癌手术治疗的体会[J].中华现代外科学杂志,2006, 3(11):359.

(收稿日期2009-04-05)