三种不同方法在双腔支气管导管定位中的应用

张慎波

[中图分类号] R197.39[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)06-070-02

肺隔离技术是目前胸外科手术麻醉常用的呼吸管理方法,两肺可分别进行单肺通气。特别适用于湿肺病人,可防止患侧的分泌物、血、痰等流向健侧,影响通气功能,提高了手术的安全性。另一方面行非开胸侧单肺通气,使开胸侧肺萎陷,可为术者提供良好的视野暴露,缩小切口长度。双腔支气管导管(DLT)插管可提供良好的肺隔离,判断双腔管位置是否准确成为胸科麻醉中的关键。传统听诊法"盲置管"容易过深,纤维支气管镜可提供准确、可靠的DLT定位[1]。但基层医院一般没有昂贵的纤支镜,怎样利用现有条件,正确判断双腔管的位置已越来越引起基层麻醉医师的重视。

我院自2004年以来共开展单肺通气手术112例,联合采用观察气雾法、听诊法、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)检测法,三种方法判断DLT位置,取得了可靠的临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料

本组观察单肺通气手术患者112例,男61例,女51例,ASAⅠ-Ⅱ级,年龄43-75岁,体重53-72公斤。其中食管手术84例,肺手术28例,左侧双腔管102例,右侧双腔管10例。

1.2方法

术中常规检测ECG、SpO2、Bp、HR、呼气末CO2分压(PETCO2)静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg,芬太尼3-5ug/kg,依托咪酯0.3mg/kg,维库溴铵0.1mg/kg诱导麻醉后,将DLT插入气管内,导管的型号由主管麻醉医师决定。插入深度应超过以下公式计算结果[2]:0.11×身高(CM)+10.57cm(男)/10.94cm(女),直至遇到中等阻力。然后向主气管套囊充气,听诊两肺呼吸音与插管前是否相同。再向支气管套囊充气,再听诊双肺呼吸音,观察两侧管壁内的气雾,并分别监测两侧PETCO2,观察呼出气CO2曲线。调整DLT深度,直至两侧管壁内都出现较明显的气雾,听诊双肺通气时,呼吸音与插管前相同,单肺通气时,通气侧肺呼吸音与插管前相同,非通气侧呼吸音消失为隔离满意,两侧呼出气CO2曲线正常,PETCO2在正常范围。单肺通气时,通气侧呼出气CO2曲线正常,PETCO2亦在正常范围,非通气侧呼出气CO2曲线呈一条直线,PETCO2为0,证明DLT定位满意。固定DLT管,变动体位后再次按上述方法证实位置正确。术中以丙泊酚、瑞芬太尼持续泵入,间断静注维库溴铵维持麻醉。

2结果

术中病人单肺通气时,SpO2均在95%以上,通气侧呼出气CO2曲线正常,PETCO2在正常范围,气道压正常,Paw<20cmH2O,开胸后见肺萎陷良好,未发现缺氧和二氧化碳蓄积。术毕,病人苏醒良好,及时拔管。

3讨论

观察气流法:优点是直观、易操作、缩短定位时间。气雾的形成与气流大小有关,但气流的大小与DLT的型号有关,如果DLT太粗可能造成插入的深度不够,双肺隔离不满意,而且导管易浅出。太细导致气流量小影响气雾的产生,不利于观察,另外,如果调整位置时间过长,管壁和病人的温差减少也影响气雾的产生。

听诊法:是判断DLT管端位置首要和必不可少的方法。但听诊法只能判定两肺是否分隔和支气管套囊是否阻塞上叶支气管口,不能排除过浅(部分小套囊在支气管口以外)和过深(导管支气管套囊超过上叶支气管口近侧缘)两种情况,而且听诊时传导音与呼吸音容易混淆,上肺呼吸音可能从同侧相邻肺叶传导或由对侧肺经纵隔传导。对于行肺部手术患者,术前因疾病原因本身就存在着差异,插管后听诊更容易出现误差。另外,若充气不足也可能出现肺隔离不良,影响听诊判断。基于以上原因,术前要仔细听诊,熟悉两侧呼吸音差异。

PETCO2检测法:可作为DLT定位及判断肺隔离的指标。PETCO2监测法判断DLT的敏感性与准确性都比听诊法要高。PETCO2监测有具体的数值与曲线,在行单肺通气时,若通气侧有气流漏入非通气侧,在非通气侧通过PETC02可反应出来,DLT于平卧位定位后,常因手术需要改变体位,导管可发生显著移位[3],加上手术牵连对DLT对位的影响,需要手术中反复核对DLT位置,PETC02监测法术中可联接监侧呼出气CO2,及时发现DLT位置的改变,但是当患者两侧通气-灌流比率因生理性或病理性因素有明显差异时,可影响对监测结果判断,而且两侧波形对比时,目测容易出现误差,仍有一定的失败率。

综上所述,将以上三种方法应用于DLT的定位,可以缩短定位时间,提高定位准确率,在基层没有纤支镜的情况下尤为适用,可为广大基层就医的胸外手术患者,提供安全可靠的麻醉方法。

参考文献:

[1]张熙哲,吴新民.纤维支气管镜用于双腔支气管导管的定位.中华麻醉学杂志,2002,22(9):525-527.

[2]欧阳葆怡,温晓晖,梁丽霞.双腔支气管导管插管深度与身高的关系.临床麻醉学杂志,2002,18(7):346-350.

[3]曾祥刚,李星宇,安裕文,等.呼出气二氧化碳监测在开胸手术患者双腔管定位中的应用.中华麻醉学杂志,2005,25(5):392-393.

(收稿日期2009-05-25)