急性右心室梗死

杨岩梅 高 芳 张玉颖

[中图分类号] R542.2+2[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)06-066-02

急性右心室梗死一般是右冠状动脉主干闭塞所致,少数左冠状动脉优势者,可由左旋支阻滞引起。急性右心室梗死与左心室梗死在治疗原则上有很大的差异,且急性右心室梗死在临床及常规心电图诊断中都有一定的困难,缺乏特异性,临床有时被误诊或漏诊,故近年来逐渐引起人们的重视。如何早期诊断急性右心室梗死,从而对患者早诊断,早治疗,降低死亡率,是广大医务工作者面临的一个新课题。仔细分析心电图,捕捉某些异常心电图改变不失为早期诊断右心室梗死的简单、实用且具有较高的敏感及特异性的方法。本文对急性右心室梗死的发病情况、临床表现、心电图诊断做一综述。

1发病情况

急性右心室梗死的发生率,一般单纯的右心室梗死极少见,由于右室与左室下壁和正后壁为同一支冠脉供血,所以仅局限于右室的心肌梗死是极罕见的,多合并急性下壁及正后壁心肌梗死。

2临床表现

临床特点:国内资料指出,发病时有典型胸骨后或心前区持续性剧烈疼痛,胸闷,气促。上腹部剧痛及难以耐受的的左肩酸楚,腰背痛,还有头晕表现为主,恶心、呕吐,晕厥,伴大汗,面色苍白。伴有血压下降及休克,颈静脉充盈,肝-颈静脉返流征阳性,双侧肺底部可听到散在细湿性啰音,肺部可听到干鸣音,下肢水肿 ,所有病人入院时查血压46-96/30-60mmHg。心动过缓,右心功能不全表现。心律失常亦为右心室梗死常见的并发症,以心动过缓型心律失常为常见。

3诊断标准

诊断标准:ARVMI诊断标准:必须具备下列基础标准中的两条[1]:①缺血性胸痛的临床病史,典型心绞痛持续半小时以上,含服硝酸甘油不能缓解;②心电图的动态演变,有V3R-V5R至少两个相邻导联ST段抬高≥0.1mV伴坏死性Q波出现,或伴颈静脉充盈、肺部无罗音及低血压;③心肌坏死的血清标志物浓度显著增加,即肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)、天门冬氨酸转氨酶(AST)水平超过正常两倍以上。

4心电图诊断

4.1右胸导联V3R-7RST段抬高是ARVI最重要特征,右室梗死急性期右胸导联V3R-V7R、ST段抬高(水平型或弓背向上型,上斜型则无诊断意义)≥0.1mV。

4.2ST段抬高III导联>II导联。

4.3V3R-V4R呈“QS”型,无ST段抬高表现。

4.4STVI-V3导联抬高的幅度呈递减性。

4.5左胸AVR导联ST段弓背抬高>0.1mV。

4.6单纯左胸V1导联ST弓背抬高>0.1mV。

5讨论

右心室主要由右冠状动脉供血,右心室的前壁由RCA的右室支以及左前降支的右室支双重供血,右心室的下壁、侧壁主要由RCA锐缘支供血,故右室的前壁梗死较少见。由于锐缘支及右室支皆起缘于右室中段,故RVMI仅见RCA近端的闭塞。右室与左室下壁同由RCA供血,故RVMI大多与左室下壁梗死伴发。单纯右室心肌梗死极少见;多合并左室下壁、后壁梗死,也可合并于左室前壁[2]。由于窦房结的血供60%及房室结和房室束血供90%来自右冠状动脉,故右侧冠脉病变时,常常影响窦房结功能及房室传导[3],所以,RVMI时易发生心动过缓及房室传导阻滞。伴发于左心室梗死的ARVMI,其右心功能及血流动力学受损的差异很大。严重的右心梗死使得右室射血分数和心排出量明显降低,引起血压下降,休克及右心功能不全表现。而单纯的下壁或后壁心肌梗死时很少有上述症状,所以当下壁、后壁急性心肌梗死时出现以上症状应想到合并ARVMI的可能。

右心室梗死时,其右心功能受到影响,右心排血量减少,左心室舒张压下降,导致低排而使血压下降。同时由于右心室收缩功能下降,右心室残留血增加导致右心功能不全。治疗以扩充血容量,治疗低血压为主,如果合并左心功能不全时需要慎重,此类预后差。因此如有条件早期溶栓治疗和介入治疗有助于挽救濒死的心肌而有助于改善心功能。

综上所述,心电图检查对急性右心室梗死的诊断具有较高的敏感性和特异性,具有简单,快速,方便,可靠,经济 ,重复性好,使用广泛的特点。熟悉常规12导联心电图的改变,并及时加做右胸导联(V3R-V6R),动态观察相关导联的心电图演变过程,结合临床及化验,是提高急性右心室梗死早期诊断,降低死亡率的关键,可以防止误诊及漏诊。

参考文献:

[1]陈牧雷,于淼.急性右心室心肌梗死诊治的特点[J].中国临床医生,2002, 30(3): 47-48.

[2]詹中群,王崇全,党书毅,等.右心室合并急性下壁心肌梗死患者临床特点分析[J].中国综合临床,2005,21(12):1075-1077.

[3]陈灏珠.实用内科学.第10版.北京:人民卫生出版社,1997:1248.

[4]王莉.急性右心室梗死.中国医疗前沿:学术版,2008,3(10).

(收稿日期2009-06-02)