急性外伤性颅内血肿36例临床分析

袁文生

[关键词] 急性外伤性颅内血肿;临床分析;急性硬膜下血肿

[中图分类号] R651.1+5[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)06-062-02

急性硬膜下血肿(ASH)是颅脑损伤常见的继发性损害,占严重头部外伤病人的10%-30%,其伤后病情变化急剧,死亡率高达50%-80%[1]。出血来源多为挫裂伤的脑表面血管,因此常与脑挫裂伤、脑内血肿并存,因其伤后病情变化急剧,治疗难度较大,治疗效果较差,故致残率与病死率较高。开颅血肿清除术是急性硬膜下血肿的主要治疗方法,能明显减少急性硬膜下血肿的死亡率[2]。本文收集我科自2005年10月–2009年4月收治的急性硬膜下血肿病例36例做一回顾性分析,对其伤后临床表现、临床治疗进行探讨。

1临床资料

1.1一般资料

男21例,女15例。年龄3–76岁,平均42.7岁。车祸伤19例,坠落伤6例,跌伤2例,砸伤8例,刀砍伤1例。受伤至手术时间为1.5–72小时。颅骨骨折12例,脑挫裂伤21例,原发性脑干损伤2例,小脑幕裂孔疝1例。

1.2临床表现

伤后意识障碍者23例,有瞳孔改变者13例,其中一侧瞳孔散大、光反应消失者8例,死亡1例;双侧瞳孔散大者5例,死亡1例,植物生存1例。肢体活动改变表现为偏瘫13例,肌张力增高者12例,去脑强直者11例。

1.3诊断

依据头部外伤史着力部位及受伤性质,伤后临床表现,早期X线颅骨平片等做初步诊断。对头痛呕吐加剧躁动不安、血压升高、脉压差加大和(或)出现新体征的,及时给予必要的影像学检查。首选CT扫描为辅诊方法,准确查明血肿部位、大小、占位效应、合并脑内损伤等,为手术提供可靠依据。

1.4治疗方法

分别采用骨窗开颅或骨瓣开颅术清除血肿,并成功应用微创(包括钻孔引流,小骨窗开颅引流等)、硬膜网状切开术清除硬脑膜下血肿及毁损脑组织,术后常规用甘露醇、地塞米松脱水和抗感染治疗,及时处理各种并发症。

2结果

血肿较广泛,厚度多<2cm(占86.1%),少数>2cm(占13.9%)。螺旋CT做轴位扫描,中线移位测量结果显示,36例中有21例中线移位,血肿厚度<0.5cm者6例,无死亡;0.5–1.0cm者2例,无死亡;1.5–15cm者3例,死亡1例;1.5–2.0cm者5例,植物生存1例;>5cm者2例,死亡1例。

3讨论

外伤性硬膜外血肿的手术治疗,临床上主要根据患者的意识状况、瞳孔变化、CT扫描及GCS评分决定其治疗方案。在36个病例中,取得了较好的疗效,现报告如下。

针对病情危急,已有脑疝,未行CT扫描进行诊断与定位,直接送手术室抢救的病员,行骨窗开颅硬膜外血肿清除术,按受伤情况及血肿好发部位先行钻孔探查,然后扩大成骨窗清除血肿。

对血肿在50–80ml以上,厚度>20mm,中线偏移>1mm,GCS6-7分以下,瞳孔散大(除外动眼神经损伤)或CT扫描提示有脑挫裂伤,弥漫性脑肿胀或合并硬膜下及脑内血肿者,行骨瓣开颅术。血肿清除后硬脑膜张力高,硬膜下呈蓝色的,切开硬脑膜进行探查继续处理,对血肿清除后脑压仍高者行去骨瓣减压,否则对骨瓣予复位固定。

对血肿量30–50ml,层厚15-20mm,中线移位小于10mm,意识障碍轻,瞳孔无变化,无脑挫裂伤及硬膜下血肿,GCS评分>8分者,尤其是伤后2-3d以后的病人,行微创直切口小骨窗开颅术。该术式报道较多的是应用于高血压脑出血病人的治疗。我院在治疗硬膜外血肿方面进行了探索,取得了较好的疗效,实施3例无死亡。本术式创伤小,损伤轻,简单易行,术中发现异常则改变术式,扩大骨窗,进一步手术。颅骨钻孔后适当咬除颅骨扩大骨窗至2–3cm,直视下直接吸除血肿,充分止血,悬吊硬脑膜,不需再行颅骨成形术,手术简便快捷,病人恢复较好。

对血肿量20-40ml,层厚10-15mm,中线结构轻度移位,GCS11-12分,经保守治疗数日后症状未见改善或CT扫描血肿密度偏低者,采用超早期(0.5-1小时)先钻孔引流加过度通气有效降压后再行开颅血肿清除术,取得明显疗效,实施10例,死亡1例。本方法操作简单,创伤轻,可在局麻下手术。过度通气是用机械方法增加病人的肺通气量,此法使PaCO2降低,脑脊液碱化,促使脑血管收缩,减少脑血容量和脑容量,从而快速降低颅内压。过度通气时间一般在1-2小时以内,在开颅血肿清除后即停止过度通气。根据血肿大小及部位选择钻孔位置及引流管粗细,血凝块较多,引流不畅时应用尿激酶溶解血肿。颅骨钻孔抽吸后用“T”型管持续负压引流,通过持续负压吸引使血肿引流,并使“T”管贴附在脑膜表面起到悬吊硬脑膜止血的作用。

清除急性外伤性硬膜下血肿,术中常因急性脑肿胀导致严重的难以控制的脑膨出,有时不得不切除大块脑组织强行关颅,病人可在短时内死亡。2001年,Joseph和Gil介绍了硬膜多处开窗技术[3],61.3%的病人术后颅内压在25mmHg以下。但其硬膜切口仅有5mm,不易清除血肿、挫裂失活脑组织和止血。我们对脑压极高者,先在脑功能相对静息部位的硬膜切2–3cm长小口,使血肿慢慢溢出以免减压过快,最后贴敷硬膜补片,成功避免了术中发生急性或恶性脑膨出。

急性硬膜下血肿损伤就诊时,多数病情危重。在短时间内,应全面、准确地了解病史,查清相关的阳性和阴性体征,再配合CT扫描,尽快确定血肿的部位、大小、中线是否移位,及时确定是否需要立即手术治疗。一经诊断,应刻不容缓,争分夺秒,尽早施行手术治疗。

急性硬膜下血肿常因病情危重,病人长期昏迷不醒,而出现应激性溃疡、肺部感染、尿路感染、水电解质紊乱等并发症。本组有2例患者因为严重的并发症而死亡。昏迷病人长期卧床,应定时翻身拍背、吸痰以保持呼吸道通畅,对气管切开患者要加强气道护理,及时清理分泌物。动态监测电解质、血糖、渗透压、血气、生命体征、CCs及出入量等变化,发现异常,及时纠正和调整以减少并发症的发生。在度过急性期后,应尽早恢复肠道内饮食以加强营养,辅以高压氧等综合治疗,加强肢体功能锻炼,促使障碍脑功能的恢复。

总之,随着CT的普及和应用,外伤性硬膜外血肿的诊断已经比较容易,在治疗方面应综合考虑病人意识状况、瞳孔变化、CT扫描及GCS评分等决定治疗方案,准确掌握各种手术的适应症和手术技巧,注重康复治疗,方可取得满意疗效。

参考文献:

[1] 刘明铎.闭合性颅脑损伤.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医院出版社.1992,241-262.

[2] 龚宏杰,梁枫.急性硬膜下血肿术后再出血的原因与对策[J]. 中国医药导报.2007,30.

[3] Joseph NG,Gil ES.Role of dural fenestrations in acute subdural hematoma[J]. Neurosurg, 2001,95:263-267.

(收稿日期2009-04-05)