如何预防急性阑尾炎切口感染

孔　俊

摘 要:切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症,如何降低切口感染率和提高切口一期愈合率是一个值得重视的问题。参考相关文献并结合自身临床实践,就这一问题进行了探讨。

关键词:急性阑尾炎;切口感染;预防

中图分类号:R619+.3文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0092-02

急性阑尾炎是外科常见病、多发病,居各种急腹症的首位。切口感染是阑尾炎手术的并发症之一,直接影响手术治疗的效果。

阑尾炎切口感染与患者的年龄、营养状况、免疫力、阑尾的病理改变以及主刀医生的手术技术、术后处理措施等因素有关,下列因素会增加切口感染的机会:①患者因素。年龄>60岁,体温>38℃,病程>24h;有腹膜炎体征,或伴有其它慢性疾病;穿孔性阑尾炎;②处置方式。术者年资<3年;局部麻醉;手术操作时间>60 min,术中腹腔渗液>50mL;术中切口保护不当;阑尾逆行切除;切口污染未行药液冲洗;术前、术中抗生素的不合理应用;术后切口处理失当[1]。

笔者参考相关文献并结合自身临床实践,认为医生应从以下几个方面着手预防阑尾切口感染。

(1)思想上重视。反对“抢时间”、“贪小切口”和将阑尾切除术视为“简单或低级手术”的不良作风。不提倡预防性阑尾切除术。有文献报道老年人阑尾炎穿孔率逐年增加,且发生穿孔较早,病程仅比非穿孔组长3h[2]。因而需早期诊断和进行正规的手术处理,预防切口感染。

(2)皮肤准备。通过备皮可以显著减少皮肤的暂住细菌,从而降低切口感染概率。皮肤可用肥皂水擦洗,再用0.1%新洁尔灭或碘伏涂擦晾干,使药液吸附皮肤并形成薄膜,持续杀灭潜藏在毛孔、腺眼、皱纹深处上移的细菌。不影响手术操作的毫毛不必剃除,以免损伤,导致细菌入侵。皮肤准备与手术时间相隔宜短(<30min)。

(3)切口选择和保护。根据具体情况选择切口,诊断明确的患者宜选择经典的麦氏切口,术中需要探查的病例选择右侧中下腹经腹直肌探查切口。常规贴皮肤保护膜,切开腹膜后,以2块干纱布和6把止血钳固定腹膜,如切口较长,可以将干纱布缝在腹膜上;找到阑尾后,再用1块纱布将阑尾缠绕1圈以保护切口。 理想的手术切口易于接近病灶,显露良好,便于操作,能缩短手术时间,减少切口暴露感染。诊断明确的阑尾炎以麦氏切口为佳。切口大小适当,不可强求小切口而过度牵拉、损伤组织。腹膜炎严重的患者,术中应考虑切口延长方便,取腹直肌旁切口;也可根据压痛点的不同,在麦氏点切口的上下选择恰当的位置作切口。切开腹壁,严禁任何潜行分离,以免术中脓性分泌物潜流、污染、贮留于人工形成的腔隙中。皮下出血点钳夹,直到打开腹膜时松开,无出血不结扎,并避免大块结扎。在严密止血的情况下尽量减少线结异物存留。切开腹膜时先开小切口并备好吸引器,如有脓液溢出立即吸净,再扩大腹膜切口。腹膜打开,应常规将腹膜切缘外翻固定于皮肤巾上。用湿纱布保护切口周围,尽可能避免逆行切除,以免增加感染机会。

(4)无菌操作。阑尾急性炎症时常有炎性液体渗出至浆膜外,易污染四周组织,使感染扩散,所以应严格对待,注意无菌操作。提取阑尾时要细心,并与四周隔离。钳夹和切除阑尾的钳、刀用后均应放置于污染盆内,不重复使用。

(5)处理阑尾。寻找阑尾时,尽量避免用手掏阑尾,而是以圈钳推开下移的网膜和肠管后,顺着结肠带找到阑尾。处理阑尾时,先用1把直钳钳夹系膜,再用阑尾钳钳夹阑尾(若阑尾肿胀明显,为防止阑尾破溃污染切口和腹腔,仅钳夹系膜即可),常规处理阑尾系膜和残端,如遇炎症较重或粘连明显者,则逆行切除阑尾,但亦尽量避免用手直接接触阑尾。

(6)药物冲洗。一般急性阑尾炎无需灌洗,局部也不必放置药物。周围有少量浑浊液体时,可以使用纱布吸收液体并进行细菌培养,腹腔内不灌洗。腹膜外切口在缝合前可以考虑少量生理盐水或抗生素溶液冲洗。如术中发现腹腔内存在大量脓液,则应考虑吸除后生理盐水或药物局部灌洗,放置抗生素稀释液。坏疽、穿孔性阑尾炎切除后,切口也需进行药物灌洗。

(7)引流。一般急性阑尾炎术中不需引流,但对合并腹膜炎的复杂性阑尾炎,有时需要进行引流。术中局部不断有少量的脓液渗出时,需要腹腔内引流,但此类情况并不多见。较为常见的是为防止术中腹腔内脓液污染切口而放置引流,但放置不当也会导致感染。术中发现阑尾炎需引流时,最好戳孔放置,戳创口大小以保证引流通畅为宜。

(8)抗生素的应用。分为预防性和治疗性两种。预防性使用抗生素能有效预防切口感染。目前的做法是,急诊手术术前30min通过静脉预防性使用第三代头孢菌素2g和0.2%甲硝唑250ml;术后再使用1次或24h内使用。手术48h后感染已经形成,此时使用抗生素已失去预防意义。阑尾感染以厌氧菌和大肠杆菌为主,应具有针对性地选择抗生素,现在多应用头孢菌素和甲硝唑。对严重阑尾炎合并局限性或弥漫性腹膜炎者,抗生素应为治疗性应用,剂量和时间则根据病情而定,通常需短程、足量使用,不可作为常规措施而忽视无菌操作。

(9)缝线的选择。阑尾炎术后常因缝合丝线作为异物存留引起感染。术中选择不同材质的缝线和缝合方法,可以预防切口因缝线感染而长期不愈。术中出血点可选择电刀凝血而不必丝线结扎,采用吸收合成线缝合腹膜及皮肤、皮下组织,以减少感染几率,便于拆线,即使发生感染也不致存留。曾有不缝合腹膜[3]或腹膜与腹壁一层缝合[4]以避免切口内存留不吸收线结的报道,此类方法有失细致,且可能发生粘连、切口疝等并发症,笔者认为并非良策。

(10)术后伤口的处理。术后隔日更换切口敷料,换药时如切口早期有红肿,可以应用利多卡因5mL加庆大霉素8万U皮内注射行封闭治疗,并辅助切口微波照射,促使切口愈合;对于体质较弱者或老年人适当加强营养支持治疗。

当怀疑术后可能会发生切口感染时,要勤观察,多换药,若发现针眼及切口有感染迹象,可给予局部红外线理疗,常常能使炎症消散,不至于形成脓液,影响切口愈合。

参考文献:

[1] 张耀林.阑尾炎切15感染因素的分析[J].山西医药杂志, 1991(6):49.

[2] 周云龙,杨益明.二期缝合预防穿孔性阑尾炎的效果观察[J].实用外科杂志,1998,(6):298.

[3] 陈建发,吴绍毫.阑尾切除不缝腹膜预防切17I感染的体会[J].中国急救医学,2001,21(7):388.

[4] 刘登河,胡梅,唐迪兵.腹膜外一层缝合预防阑尾切除术后切口感染分析[J].青岛医药卫生,2006,38(2):90-91.

(责任编辑:曾楚华)