膝骨性关节炎的诊疗方案研究

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(1.长春中医药大学附属医院，吉林 长春，130021；2.上海中医药大学曙光医院，上海 201203；3.洛阳正骨医院，河南 洛阳 471002；4.浙江省中医院，浙江 杭州 310013)

膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)，又称膝增生膝关节炎、膝骨关节病等，是一种因关节软骨退行性变所引起的以骨质增生为主要表现的伴有滑膜炎症的关节病变。在老年人群中最为常见，75岁以上人群中，80%有骨性关节炎[1]。临床上以关节疼痛，僵硬，活动受限，活动时可有摩擦响声为特征，属中医膝痹病范畴，以继发性膝关节骨性关节炎多见。本文就膝骨性关节炎的诊疗方案，梳理总结如下。

1 资料与方法

1.1 诊断依据 参照《骨关节诊治指南》[1]诊断标准进行诊断。

1.1.1 分期 参照(Kellgren和Lawrecne的)放射学诊断标准进行分期。早期:关节间隙可疑变窄，可能有骨赘(Ⅰ级)；中期：有明显的骨赘，骨关节间隙轻度变窄(Ⅱ级)；后期：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变(Ⅲ级)；大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形(Ⅳ级)。

1.1.2 中医证候分类[2]⑴气滞血瘀证：膝疼痛如刺，休息后反痛甚，或有外伤史，舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉涩。⑵寒湿痹阻证：膝疼痛重着，遇冷加剧，得温则减，伴见腰身重痛，舌质淡，苔白腻，脉沉。⑶肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力(注：对早、中期膝骨性关节炎采用中医治疗)。

1.2 治疗方法

1.2.1 辨证施治 (1)气滞血瘀证：活血化瘀、通络蠲痹，院内协定处方：当归15 g，王不留行(包煎)20 g，苍术20 g，丹参15 g，黄柏15 g，牛膝15 g，五灵脂15 g，刺蒺藜10 g，三棱10 g，蜈蚣2条。水煎取汁300 mL，150 mL，2次/d口服。(2)寒湿痹阻证：温经散寒、养血通脉，院内协定处方：薏苡仁(包煎)30 g，黄柏15 g，苍术15 g，海桐皮20 g，鸡血藤20 g，独活15 g，川牛膝20 g，茯苓10 g，泽泻15 g。水煎取汁300 mL，150 mL,2次/d口服。(3)肝肾亏虚证：滋补肝肾、强壮筋骨，院内协定处方:熟地黄30 g，淫羊藿20 g，刺蒺藜10 g，鸡血藤 20 g，独活20 g，肉苁蓉20 g，骨碎补20 g，伸筋草20 g,刘寄奴10 g。水煎取汁300 mL，150 mL，2次/d口服。

1.2.2 外治法 (1)外敷膏药：外用祛风散寒、活血理气、消肿止痛，如消肿止痛膏。(2)中药塌渍理疗：局部可选用舒筋活血类中药塌渍，加以神灯理疗，每次30 min，1次/d。膝骨性关节炎塌渍方(院内制剂)：适用于各种证型的膝骨性关节炎，方药：海桐皮500 g，伸筋草750 g，刘寄奴400 g，当归500 g，钩藤400 g，独活500 g，红花500 g，乳香250 g,没药250 g，防风400 g，牛膝250 g，秦艽500 g，共研细末，用蜂蜜或麻油调和，每次15～20 g，敷于患处。(3)自制中成药:①骨质增生止痛丸，功效：补肾，强筋壮骨，活血，止痛。适应症:膝关节骨性关节炎之气滞血瘀证及肝肾亏虚证，1丸/次，2次/d口服。②壮骨伸筋胶囊，功效：补益肝肾，强筋壮骨，活血化瘀，通络止痛，适应证：膝关节骨性关节炎之气滞血瘀证及肝肾亏虚证，6粒/次，3次/d口服。③舒筋片，功效:通经活筋、祛风散寒，舒筋散结。用于膝关节骨性关节炎之寒湿痹阻证，6～8片/次，2次/d口服。④蘑菇丸，功效：舒筋活络，祛风止痛，用于膝关节骨性关节炎之寒湿痹阻证，1丸/次，2次/d口服。

1.2.3 其他疗法 针灸、拔罐：取内、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、梁丘、血海、足三里等穴针灸或拔罐。随症取穴，平补平泻。

1.3 护理指南 (1)膝关节肿痛严重，应予休息。(2)主动加强股四头肌锻炼，以改善股四头肌肌力。(3)避免超负荷的活动与劳动，以减轻膝关节的负担。(4)肥胖患者须节制食欲，是减轻受累膝关节的有效措施。

1.4 注意事项 (1)应尽量减少关节的负重和大幅度活动，以延缓病变的进程。(2)肥胖之人，应减轻体重，减少关节的负荷。(3)下肢关节有病变时，可用拐杖或手杖，以减轻关节负担。(4)发作期应遵医嘱服用消炎镇痛药，尽量饭后服用；关节局部可采用湿热敷。(5)病变的关节应用护套保护。(6)注意天气变化，避免潮湿受冷。

1.5 观察指标 按疼痛、活动与疼痛的关系、功能障碍相关的特殊检查分项就其程度进行评分(见表1)。

表1 膝关节骨性关节炎主要观察指标评分表

1.6 疗效评定标准 根据《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》[3]中的疗效标准制定。临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%，X线显示正常；显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%,<95%，X线显示明显好转；有效：疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，积分减少≥30%，<70%，X线显示有好转；无效:疼痛等症状及关节活动无明显改善，积分减少不足≥30%，X线无改变。

2 结果与分析

2.1 治疗现状解析 膝关节骨性关节炎(KOA)系多种因素包括生物因素(如遗传、年龄、炎症等)及机械性损伤造成关节软骨的破坏。病变初发于髌股关节或股胫关节，然后波及全关节，主要病理变化是关节软骨受损、破坏，从髌骨和股骨有软骨片剥脱，形成游离体，骨骼异常增生形成骨赘。滑膜、关节囊和髌下脂肪垫充血、增生、肥厚和纤维化。在治疗膝骨性关节炎的过程中，消除膝肿痛，改善关节功能，降低复发率是治疗的关键，多年来，我科在辨证与辨病相结合治疗方案的基础上，通过口服中药汤剂、自制中成药、中药熏洗理疗等综合疗法，在治疗早中期病人病例的观察中，近期总有效率达90%,治疗结果表明，中医药治疗早中期膝骨性关节炎有明显的优势。但有效控制膝骨性关节炎的复发率，降低晚期膝骨性关节炎病人的病残膝仍是治疗中的难点。

2.2 展望 (1)深入中医治疗特色研究,开展现代治疗技术手段。中医学认为本病属于“骨痹”范畴，正如《素问·长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。是由于长期慢性劳损，加之风寒湿邪乘虚侵袭，留滞经络，气血瘀阻，日久气血瘀滞不行，阳虚寒凝，筋骨失却温煦，久而成骨痹。中医对于本病的治疗目前已有确定的疗效，随着现代技术的发展，在继承原有理论的基础上，通过对中医古籍文献进行科学的归纳、分析及总结，应用系统化、规范化方法对于膝骨性关节炎研究的深入，从而建立完善、合理、科学的中医学新理论，进行大样本、多中心的临床随机对照，探索出最佳的中医药治疗方法，提出较为科学的、符合临床实践的中医新理论体系初步设想；最后通过广泛的专家论证、探讨形成终稿，以更好指导临床实践。(2)提高预警机制,做到未病先防。坚持早期发现、早期治疗是膝骨性关节炎防治的基本原则。组织专科协作组深入社区调查研究并建立膝骨性关节炎流行病学数据库，对该病的易发人群、诱发因素等进行研究，对临床中总结出来的验方进一步整理，通过验证、完善、储备，作为整个膝骨性关节炎预防体系的重点，最终形成规范、科学、完备的膝骨性关节炎预防、诊疗体系。

[1]中华医学会骨科学分会.骨关节诊治指南[M].北京:人民卫生出版社,2007:80.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2005:1337-1343.

[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(第3辑)[S].北京:中国医药科技出版社,2002:350.