肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端复杂性骨折的回顾性分析

游景扬王钢杨建涛任高宏陈滨秦煜黎润光

临床研究

肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端复杂性骨折的回顾性分析

游景扬王钢杨建涛任高宏陈滨秦煜黎润光

目的探讨肱骨近端锁定接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）治疗肱骨近端复杂性骨折的临床疗效。方法对2005年1月至2008年10月在我院行LPHP治疗并获得随访的31例复杂性患者进行回顾性分析，从患者年龄、受伤机制、骨折类型、手术时机、骨折复位质量、术后康复方法、内固定取出时间对肩关节功能影响进行评估。结果31例患者获得10～56个月的随访，平均26.5个月。按Neer分型标准：三部分骨折13例，四部分骨折18例。肩关节功能按照constant评分，平均81.3分，其中优13例，良12例，可3例，差3例，优良率80.6%。按照Logistic回归分析，不同骨折类型、手术时机、复位质量及术后康复方法对肩关节功能产生不同影响，差异有统计学意义（P＜0.05），而患者不同年龄、受伤机制和内固定取出时间对肩关节功能影响差异无统计学意义（P＞0.05）。结论LPHP治疗肱骨近端复杂骨折具有良好的疗效。在保护骨折端血运的前提下尽可能地解剖复位、妥善固定，合理处理大、小结节是获得良好手术疗效的关键。术后早期、积极、正确的康复锻炼是获得良好手术疗效的重要条件。

肩骨折；骨折固定术，内；骨板

肱骨近端骨折约占全身骨折的4%～5%[1]。对于移位＞1cm或成角＞45°的肱骨近端骨折，通常采用切开复位内固定治疗。如何稳定固定骨折端，特别是严重粉碎性骨折和骨质疏松患者，成为手术治疗成败的关键。肱骨近端锁定接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）的推出为肱骨近端复杂性骨折手术提供了更为坚强的内固定，极大地改善了钢板对骨折端的把持力[2]。然而，一些影响肩关节功能预后的因素依然存在。为探讨科学规范的肱骨近端骨折治疗措施及合理的术后康复策略，我们对2005年1月至2008年10月在我院行LPHP治疗并获得随访的31例Neer三、四部分骨折患者进行了回顾性研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

68例肱骨近端骨折患者中，获得8个月以上随访的Neer三、四部分骨折患者31例，男17例，女14例，年龄21～85岁，平均48.6岁。致伤原因：交通伤13例，高处坠落伤7例，摔伤11例；合并全身多处骨折14例，合并肩关节脱位或臂丛神经损伤4例；5例患者术前有肩周炎表现，2例患者因动脉瘤样骨囊肿致病理性骨折。按Neer分型标准，三部分骨折13例，四部分骨折18例。

患者入院后行肩肘悬吊带固定，抬高患肢辅以药物消肿。合并神经损伤或肩关节脱位患者急诊行骨折切开复位内固定术。其余患者均在生命体征平稳、肿胀消退、伤后3～12 d内（平均5.6 d）施行手术。采用肩关节前外侧入路，行肱骨近端骨折切开复位锁定接骨板内固定，19例患者予以自体髂骨或同种异体骨植骨。所有手术均由高级职称医师完成。骨折复位质量评价（表1）：颈干角在125°～140°之间的24例（占77.4%），颈干角大于140°或小于125°的7例（占22.6%）。平均手术时间为1.8 h，出血平均量为258 ml。

1.2随访方法

随访方式：（1）患者来院复查；（2）邮寄随访表，患者填写后寄回；（3）电话随访。内容包括：患者的评价——疼痛评估（VAS：0～10分，0表示无痛，10表示剧痛）、对治疗的满意度；医生的评价——Constant评分[3]（总分100分，其中疼痛15分、日常活动20分、活动范围40分、力量25分）、影像学评价、病例回顾（愈合是否延迟，是否取出内固定物，是否计划取出，是否有意外发生）、并发症及意外的处理情况。

1.3统计学分析

采用SPSS13.0软件进行统计学处理与分析。不同患者年龄、受伤机制、骨折类型、手术时机、骨折复位质量、术后康复方法、内固定取出时间对肩关节功能的影响采用Logistic回归分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者获得10～56个月（平均26.5个月）的随访，疼痛评估VAS平均1.7分，患者对治疗的满意度平均8.96分。X线示所有患者在2.5～8个月内达到骨性愈合，平均5.4个月。1例老年患者因肱骨头坏死而行肱骨头置换；2例患者因臂丛神经损伤致肩关节功能完全丧失；1例患者因内翻畸形出现肱骨头退钉现象；2例患者出现肩峰撞击综合征致肩关节前屈、外展严重受限。23例患者（占74.2%）在术后10个月内恢复日常活动和一般工作。20例患者（占64.5%）在术后1.5年内取出内固定物。

肩关节功能按照Constant评分：平均81.3分，其中优13例，良12例，可3例，差3例，优良率80.6%。按照Logistic回归分析（表2），不同骨折类型、手术时机、复位质量、术后康复方法对肩关节功能影响差异有统计学意义（P＜0.05），患者不同年龄、受伤机制、内固定取出时间则对肩关节功能影响差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 Constant评分与影响肩关节功能主要因素间的关系

表2 影响肩关节功能Constant评分的Logistic回归分析表

3 讨论

研究表明，肱骨近端骨折已经成为四肢最常见的骨折类型之一，其发病率为全身骨折的4%～5%[1]，随着交通的发展及社会老龄化，其发生率呈增高趋势，女性约为男性的2倍，且大多数为低能量损伤，与老年性骨质疏松有关。然而高能量损伤也并不在少数，本组肱骨近端三部分或四部分骨折患者中，男性占54.8%，且大多数为高能量损伤，占64.5%，这些高能量损伤为骨折治疗提出了更高的要求。近年来，人们对复杂性肱骨近端骨折的研究越来越多，治疗手段也多种多样，但临床疗效不甚理想。

3.1肱骨近端锁定钢板的优势和操作要点

肱骨近端三部分或四部分骨折中，骨折块粉碎，肱骨大结节和肱骨小结节移位，常常出现固定困难或固定后复位丢失、骨折延迟愈合、肱骨头缺血坏死、肩峰撞击综合征和术后不能进行早期功能锻炼等弊端。Lill等[4]报道了体外几种内固定物治疗肱骨近端骨折的力学研究，比较了肱骨近端T形钢板、交叉螺钉、有螺旋刀片的肱骨近端髓内钉及LPHP等几种内固定方法，结果发现除肱骨近端锁定接骨板外，其他几种固定方法虽然在静力试验中表现出较高的固定强度，但在持续的负荷试验中，固定强度却迅速丢失，只有LPHP的固定强度丢失最少，且在骨质疏松标本中的固定效果优于其他固定方法，尤其在Neer三、四部分骨折及骨质疏松性骨折的治疗方面有明显的优势[5]。Siffri等[6]对LPHP治疗肱骨近端骨折的生物力学研究认为，近端螺钉孔的锁定成角设计，令接骨板与螺钉孔成一定角度，同时螺钉孔依次相互交错，使接骨板与螺钉之间存在着成角稳定性。Frigg[7]阐明了LPHP与骨的点接触原理，认为该设计可形成一种内在的固定支架，接骨板与骨无需完全紧密结合，使骨折端骨膜和血运不受影响。它不但承载能力大，而且轴向稳定性好，应力遮挡小，断端固定牢固，传导力合理，有利于骨痂生长，而且稳定坚强的内固定不会在界面上产生骨吸收。其新颖的缝合孔设计，可对撕裂的肩袖或关节囊和移位的大、小结节进行缝合固定，增强了肩关节的稳定性。本组病例中，除1例由于技术原因造成退钉外，其余患者均未出现钢板断裂和退钉现象。笔者的手术操作体会是：（1）术中不要过分追求解剖复位而切开关节囊去拼合骨折块，不要广泛剥离肌肉附着点，可通过牵引使肱骨近端恢复力线，利用接骨板的力量维持复位，然后利用普通皮质骨螺钉的拉力作用复位骨折块。（2）骨折复位后行LPHP固定时，LPHP上端应置于大结节尖端下0.5～1 cm，前方距结节间沟后缘约0.5～0.8 cm。（3）术中应注意锁定钉的分布，以免造成骨折端力臂分布不均造成内翻畸形。行锁定螺钉固定时，必须正确使用导向器，我们有1例患者术中没有正确使用导向器，导致自锁失败。（4）锁定螺钉的尖端应打在肱骨头软骨面下0.5～1 cm处，文献报道该处的骨密度最大[8]，可使螺钉获得最大的抗拔出力。

3.2复位质量与肩关节功能

肱骨近端骨折的手术目的是追求良好的解剖复位，最大限度地恢复肩关节功能。骨折复位质量的好坏与肩关节功能密切相关。大结节的解剖复位对肩关节功能相当重要[9]，同样要重视肩袖损伤的修复。钢板的正确放置也与复位质量息息相关。Angibaud等[10]认为应将肱二头肌腱沟作为肱骨近端骨折内固定的解剖标志，钢板应放置于肱二头肌腱沟后5 mm左右，近端不超过大结节下5 mm，否则容易引起肩关节撞击综合征。

国人肱骨头和肱骨干之间的颈干角约为130°～135°，后倾角约为15°～30°[11]。本组病例中，颈干角在125°～140°之间的24例患者，Constant评分优良率91.6%；而颈干角＜125°或＞140°的7例患者中，仅有3例患者Constant评分优良。Logistic回归分析得出复位质量P=0.00，可见颈干角的恢复对肩关节功能的重要性。Thalhammer等[12]的观点也说明了这一点，认为颈干角内、外翻10°以内的成角是可以接受的。本组病例中有4例严重粉碎性骨折患者的颈干角比对侧小8°左右，但术后肩关节功能恢复正常。肱骨内侧皮质的支撑非常重要[13]，本组有1例患者在锁定切割力的作用下出现肱骨头退钉现象（图1），分析原因发现其颈干角为120°，出现了内翻畸形，但退钉的主要原因是内侧骨皮质缺失，破坏了骨折端力臂的平衡，因此术中一定要将粉碎的内侧皮质骨复位，骨缺损者应予以植骨。

本组病例中，肩关节功能Constant评分优良率为80.6%，大部分患者表现为屈曲、外展受限。笔者分析最主要的原因是对肩袖损伤，大、小结节移位处理不合理以及肌肉附着点的广泛剥离。肩袖是稳定肩关节的主要结构，如不妥善处理，就会引起关节囊的卡压，造成肩关节外展受限。三角肌是肩关节外展的起动肌，而真正能使肩关节上举、外旋作用的是冈上肌和冈下肌，没有妥善处理大结节是肩关节外展不超过90°的主要原因。

3.3术后康复策略

肩关节术后很容易产生肩关节僵硬，其功能恢复是取得良好疗效的关键，因此，手术后的康复治疗是骨折后肩关节功能恢复不可忽视的重要环节。本组病例中肩关节功能障碍主要表现为外展受限，笔者认为一方面与医生的康复指导训练不合理有关，另一方面与患者康复训练的依从性差也有关系。Thalhammer等[12]指出LPHP固定肱骨近端骨折的术后康复训练应在术后第2天开始，首先被动活动肩关节，而积极主动的康复训练应在2～4周以后，这主要依赖骨质的质量和固定强度。笔者认为合理的康复训练应分为三个阶段：（1）术后肩关节肩肘悬吊带辅助外固定，24 h后肩关节被动做钟摆样运动，并逐渐加大活动度；（2）术后4～6周，行肩关节X线检查，了解大、小结节骨折的愈合情况，根据情况进行积极主动地练习，包括肩关节外展、上举、后伸及前屈锻炼。（3）术后3个月，继续加强训练和抗阻力练习，增加肩关节活动范围，包括患肢爬墙、用木棒在地上画圈，摸健侧耳朵，两臂做划船或游泳样动作。其总的原则是早期开始，循序渐进，由被动活动到主动活动，活动范围由小到大。

图1 A Neer三部分骨折 B颈干角120°C 在切割力作用下肱骨头退钉

1 Helmy N,Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humerus fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2006, 442:100-108.

2 Gautier E,Sommer C.Guidelines for the clinical application of the LCP[J].Injury,2003,34(S2):B63-76.

3 Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res,1987, 214:160-164.

4 Lill H,Hepp P,Korner J,et al.Proximal humeral fractures: how stiff should an implant be?A comparative mechanical study with new implants in human specimens[J].Arch Orthop Trauma Surg,2003,123(2-3):74-81.

5 Sommer C,Gautier E,Muller M,et al.First clinical results of the locking compression plate(LCP)[J].Injury,2003,34(S2): B43-B54.

6 Siffri PC,Peindl RD,Coley ER,et al.Biomechanical analysis of blade plate versus locking plate fixation for a proximal humerus fracture:comparison using cadaveric and synthetic humeri[J].J Orthop Trauma,2006,20(8):547-554.

7 Frigg R.Locking compression plate(LCP).An osteosynthesis plate based on the dynamic compression plate and the point contact fixator(PC-Fix)[J].Injury,2001,32(Sl):63-66.

8 Tingart MJ,Lehtinen J,Zurakowski D,et al.Proximal humeral fractures:regional differences in bone mineral density of the humeral head affect the fixation strength of cancellous screws. J Shoulder Elbow Surg,2006,15(5):620-624.

9 Demirhan M,Kilicoglu O,Altinel L,et al.Prognostic factors in prosthetic replacement for acute proximal humerus fractures[J]. J Orthop Trauma,2003,17(3):181-189.

10 Angibaud L,Zuckerman J,Flurin P,et al.Reconstructing proximal humeral fractures using the bicipital groove as a landmark[J].Clin Orthop Relat Res,2007,458:168-174.

11冯传汉,郭世绂,主编.肩关节外科学[M].天津:天津科学技术出版社,2002:25.

12 Thalhammer G,Platzer P,Oberleitner G,et al.Angular stable fixation of proximal humeral fractures[J].J Trauma,2009,66 (1):204-210.

13 Gardner MJ,Weil Y,Barker JU,et al.The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures [J].J Orthop Trauma,2007,21(3):185-191.

（本文编辑 陈娜）

Treatment of complex proximal humeral fractures with locking proximal humeral plate

YOU Jing-yang,WANG Gang,YANG Jian-tao,REN Gao-hong,CHEN Bin,QIN Yu,LI Run-guang.Department of Orthopaedic Trauma,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China.

Objective To evaluate the effect of locking proximal humeral plate(LPHP)for complex proximal humeral fractures.Methods Thirty-one patients with the complex proximal humeral fractures were treated with locking proximal humeral plate and were followed up from January 2005 to October 2008.The clinical data was collected in terms of ages,lesion mechanism,type of fracture,surgery occasion,the quality of reduction, rehabilitation approach,the time to remove internal fixation and shoulder joint function.Results All of the 31 cases were followed up for 10 to 56 months,with an average of 26.5 months.According to Neer classification, 13 patients were three-part fracture,18 cases were four-part fracture.According to Constant scoring for shoulder joint function,the average scoring 81.3.The result was excellent in 13 cases,good in 12,fair in 3,and bad in 3, with the excellent-to-good rate of 80.6%.By Logistic regression analysis,the following variables in Constant scores were of statistic significance(P＜0.05),including fracture type,surgery occasion,the quality of reduction, rehabilitation approach.But the following variables in Constant scores were no statistical significance(P＞0.05), including patients ages,lesion mechanism,and the time to remove internal fixation.Conclusions The therapy for complex fracture of proximal humarus with LPHP could be approved to achieve a good clinical result.Under the premise of fracture blood supply protection,the key to good result includes making anatomic reduction as much as possible,undertaking excellent internal fixation and dealing with greater tubercle and lesser tubercle reasonably.It is important to initiate early,active and correct rehabilitation exercises postoperatively to improve the clinical efficacy.

Shoulder fracture;Fracture fixation,internal;Bone plates

R683.41

A

1674-666X(2009)01-0049-04

“十一五”国家科技支撑计划（2007BA104B00）

510515广州，南方医科大学南方医院创伤骨科

王钢，E-mail：wgfr@21cn.com