关节镜下单隧道双束异体胫前肌腱重建前交叉韧带

黄华扬 郑小飞 李凭跃 张余 沈洪园 王泽锦 王庆

临床研究

关节镜下单隧道双束异体胫前肌腱重建前交叉韧带

黄华扬 郑小飞 李凭跃 张余 沈洪园 王泽锦 王庆

目的探讨关节镜下单隧道双束异体胫前肌腱解剖重建前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）的方法和早期疗效。方法采用关节镜下单隧道前内侧束与后外侧束双束异体胫前肌腱解剖重建ACL 31例，屈膝60°拉紧固定。结果31例随访12～20个月，平均16.2个月。术后前抽屉试验、Lachman试验及轴移试验全部阴性。IKDC评分术前（D级22例，C级9例）与术后早期（A级28例，B级3例）相比较，差异有统计学意义（χ2= 9.027，P＜0.05）；术前及术后Lysholm膝关节功能评分分别为61.3±7.2和91.6±4.3，差异有统计学意义（t=11.462，P＜0.05）。结论 关节镜下单隧道双束异体胫前肌腱重建ACL能恢复原有的解剖学特点及生物力学特性，操作简单，近期疗效满意。

关节镜检查；前交叉韧带；移植，同种；腱

随着对前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）生物力学认识的深入及手术技术的发展，有关前交叉韧带损伤后应行单束解剖重建还是双束解剖重建的争论从未间断。虽有文献报道双束解剖重建在控制旋转稳定性方面优于单束解剖重建，但双隧道技术存在手术难度大、时间长、隧道定位易出现错误、股骨外侧髁和骨桥骨折风险大等缺点，使大多数医生对双束解剖重建心存疑虑。

为此，我们设计一种单隧道双束重建技术来解决上述难题。2008年1月至8月采用单隧道双束异体胫前肌腱解剖重建前交叉韧带31例，取得早期良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组31例，均为男性。年龄23～32岁，平均27.3岁。左侧14例，右侧17例。运动损伤20例，交通事故11例。病程为2个月～1.5年，平均11个月。所有患者均有膝关节疼痛、跛行、“打软腿”、股四头肌萎缩。11例伴膝关节屈伸受限，6例麦氏征阳性。前抽屉试验阳性21例，Lachman试验31例均阳性。合并半月板损伤6例，内侧副韧带损伤1例。术前IKDC[1]评分：D级22例，C级9例；Lysholm[2]膝关节功能评分41～78分，平均61.3分。

1.2 手术方法（图1～4）

常规连续硬膜外麻醉，手术人员分为两组：一组行关节镜探查，建立骨隧道，另一组行韧带编织。

1.2.1关节镜下合并伤的处理 撕裂的半月板行半月板成形术，刨除增生肥大的滑膜皱襞等。

1.2.2将异体胫前肌腱（24～30 cm）分为两束（前内侧束和后外侧束），平均长度为12～15 cm。两种不同颜色2号吸收线在肌腱两端连续套缝、编织备用并标记以示区分。

1.2.3胫骨骨道的建立 使用胫骨隧道定位器从关节内侧切口进入，顶端靠在后交叉韧带的外侧缘，向下的尖端（克氏针出口）定位在胫骨棘间；定位器下端的克氏针导引管置于距胫骨结节内侧2 cm处。钻入克氏针后，用10 mm空心钻头顺克氏针钻入关节腔建立骨道。骨道与矢状面成45°。1.2.4股骨骨道的建立 导引克氏针经胫骨骨道进入至髁间窝外侧壁定位，位置于九点（右膝）与三点（左膝）的方向，定位点距外髁后壁约为5.5 cm。将克氏针往股骨方向钻出。大腿出针处做2 cm纵向皮肤切口，借用专用套管，分离保护大腿肌肉软组织。用10 mm空心钻头顺克氏针钻入关节腔建立骨道。1.2.5韧带安装 将前内侧束和后外侧束牵引线穿过导引克氏针尾部，从胫骨骨道至股骨骨道穿出。牵拉牵引线将两束异体胫前肌腱同时拉入胫骨和股骨隧道（前内侧束位于前内侧，后外侧束位于后外侧），股骨隧道中两束长度约30 mm。将导针从外向内置于股骨两束中间，可吸收界面螺钉沿导针拧入股骨隧道，同时前内侧束向上向内牵引，后外侧束向上向外牵引，在螺钉挤入同时将两束分开；固定股骨端后胫骨端拉紧两束异体胫前肌，前内侧束向内侧牵引，后外侧束向外侧牵引，导针置于两束中间，屈膝60°拧入可吸收界面螺钉固定并同时分开两束韧带。重建结束时，应伸直和屈曲膝关节，检查前内侧束和后外侧束的张力以及是否与髁间窝发生撞击，如存在髁间窝狭窄，应行髁间窝成形术。

1.3术后康复与护理

戴膝关节角度锁定助行支具于0°～90°。第二天即可在支具保护下下地行走。支具助行1个月后，每周增加屈膝15°。两个月左右去除支具，6个月可以小跑，8个月可以参加体育运动。

1.4统计学分析

数据采用SPSS13.0软件。术前和术后Lysholm评分结果采用配对t检验，IKDC分级结果行非参数检验分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

图1 单隧道双束重建ACL

图2 固定ACL胫骨隧道端

图3 固定ACL股骨隧道端

图4 重建后的前内侧束、后外侧束双束ACL

2 结果

手术时间30～60 min，平均45 min。均未出现滑膜炎、韧带断裂、活动明显受限等并发症。31例随访12～20个月，平均16.2个月。比较术前及术后早期IKDC评分（D级22例、C级9例vs A级28例、B级3例，χ2=9.027，P＜0.05）及Lysholm膝关节功能评分（61.3±7.2 vs 91.6±4.3，t=11.462，P＜0.05），差异均有统计学意义。术后前抽屉试验和轴移试验全部阴性。

3 讨论

前交叉韧带是由前内侧束和后外侧束双束组成。当膝完全伸直时，前内侧束的股骨附着点位于髁间窝外壁前侧近心端，后外侧束的附着点位于后侧离心端，两束在胫骨棘间前方呈扇形。屈膝90°时，两束为水平排列。这两束在膝关节整个活动范围中并不是等长的。前内侧束在活动过程中保持持续的张力，屈曲60°时达最大。后外侧束的变化较多，伸膝时张力最大，屈曲超过30°时松弛。两束在不同的屈曲角度对膝关节的稳定有不同的作用。前内侧束在整个活动范围内限制向前移动，而后外侧束限制胫骨前移和膝关节旋转，两束均有微弱的侧方稳定作用。Zantop等[3]的研究显示，离断前内侧束后在膝屈曲60°和90°时胫骨前移明显提高，而离断后外侧束后在屈膝30°时胫骨前移明显提高。此外，离断后外侧束后在屈膝0°和30°复合有旋转应力时，与完好的膝关节和前内侧束缺乏的膝关节相比旋转明显增加。结果证实，单束重建不能够恢复膝关节本来的稳定性，尤其是旋转稳定。目前大量的尸体研究[4,5]显示单束重建在恢复膝关节前后稳定方面大多数是成功的，但在控制复合有内旋和外翻应力时仍不充分，而双束解剖重建在这方面是很有优势的。

单束重建研究积累了大量短、中和远期疗效数据以证实其有效性。文献报道单束重建成功率在80%～90%，然而约10%～20%仍有持续性的疼痛和不稳。有关双束与单束重建的疗效对比，研究，其结论颇具争议[6,7]。部分研究认为在控制前后稳定性方面单束与双束无明显差别，而在控制旋转稳定性方面双束优于单束。在IKDC评分、Lysholm评分、一些主观评分以及其他临床评价方面，多数证据显示二者无显著差异。而另一部分研究证实在胫骨前移松弛度、临床轴移松弛度以及客观IKDC评分等方面双束解剖重建优于单束解剖重建。

双束重建需要建立股骨双隧道和胫骨双隧道共四个隧道，有学者提出疑问“Double bundle or double trouble?”。骨隧道的增多不仅增加了手术的难度及时间，还大大增加了隧道定位错误所致重建失败的风险性。另外，多隧道的存在造成了翻修困难及股骨外侧髁骨折的风险，多束移植物增加了髁间窝撞击的可能性，应在何种位置拉紧移植物尚无定论以致术后可能引起移植物松弛，以及双股骨和胫骨隧道间骨桥破坏造成固定困难或失败等。

本研究设计了单隧道双束异体胫前肌腱重建前交叉韧带的新技术，为恢复前交叉韧带的正常解剖结构和生物力学特点提供了一种新的解决方法。本技术的关键是：（1）当双束异体胫前肌腱进入隧道前，应先按前内侧束和后外侧束的解剖关系相对放置，在关节镜直视下将双束拉入股骨隧道，如果位置有偏差，可先置入前内侧束，用探勾将前内侧束置于隧道上后侧，再将后外侧束置于隧道前下侧；（2）螺钉导针应置于双束中间，在拧入螺钉时可通过挤压作用将双束分开。（3）拧入股骨螺钉时，前内侧束向上向内牵引，后外侧束向上向外牵引。拧入胫骨螺钉时前内侧束向内侧牵引，后外侧束向外侧牵引。以上关键技术中独特的韧带安装和固定方法使两束异体胫前肌腱能够分开并放置于近似前内侧束和后外侧束的解剖位置。

对于单隧道双束解剖重建这种新的技术，Gadikota等[8]进行相关的生物力学研究，测试尸体膝关节标本在胫骨前向负荷下膝关节的生物力学特性。分为四组，为正常ACL组、ACL缺损组、四股腘绳肌腱单束重建ACL组以及单隧道双束腘绳肌腱（每束双股）重建ACL组。屈曲0°、15°、30°、60°、90°模拟股四头肌负荷并加以外力（外翻和胫骨内旋）。结果显示，与单束重建相比较，双束单隧道重建的前交叉韧带更加接近于正常前交叉韧带的生物力学特性。

单隧道双束技术大大降低了手术难度，节省了手术时间，同时减少了前述双隧道技术带来的风险与并发症。该技术在生物力学研究中优于单束重建，但其临床效果如何，还需要今后更多例数和更长时间的随访来证实。目前该技术尚处于早期研究阶段，有许多问题需要探索，如：在单隧道中如何使双束胫前肌腱的解剖位置更加准确，界面螺钉如何从双束中间成功挤入并分开双束韧带等等，需要我们在以后的研究中加以解决。

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2 Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.

3 Zantop T,Herbort M,Raschke MJ,et al.The role of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament in anterior tibial translation and internal rotation[J]. Am J Sports Med,2007,35(2):223-227.

4 Hamada M,Shino K,Horibe S,et al.Single-versus bi-socket anteriorcruciate ligamentreconstruction using autogenous multiple-stranded hamstring tendons with EndoButton femoral fixation:A prospective study[J].Arthroscopy,2001,17(8): 801-807.

5 Freedman KB,D'Amato MJ,Nedeff DD,et al.Arthroscopic anteriorcruciate ligamentreconstruction:a meta analysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts[J]. Am J Sports Med,2003,31(1):2-11.

6 Adachi N,Ochi M,Vchio Y,et al.Reconstruction of the anterior cruciate ligament.Single-versus double-bundle multistranded hamstring tendons[J].J Bone Joint Surg Br,2004,86 (4):515-520.

7 Goradia VK,Grana WA.A comparison of outcomes at 2 to 6 yearsafteracute and chronic anteriorcruciate ligament reconstructions using hamstring tendon grafts[J].Arthroscopy, 2001,17(14):383-392.

8 Gadikota HR,Seon JK,Kozanek M,et al.Biomechanical comparison of single-tunnel double-bundle and single-bundle anterior cruciate ligament reconstructions[J].Am J Sports Med,2009,37(5):962-969.

（本文编辑 白朝晖）

Anatomic ACL reconstruction by using single-tunnel and double-bundle allograft of anterior tibial tendon

HUANG Hua-yang,ZHENG Xiao-fei,LI Ping-yue,ZHANG Yu,SHEN Hong-Yuan,WANG Ze-jin,WANG Qing. Department of bone and joint disease,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010,China

Objective To evaluate the surgical procedure and its early clinical results,anatomic anterior cruciate ligament(ACL)reconstruction was performed by single-tunnel double-bundle technique with anterior tibial tendon allograft.Method ACL was arthroscopic reconstructed in 31 patients by using this technique,including allograft with anteromedial and posterolateral bundle,and strength with flexing knee 60 degree.Results All of cases were followed up for average 16.2 months.The anterior drawer test,Lachman test and Pivot-shift test were all negative after operation.Compared with the pre-operative IDKC score and Lysholm score,postoperative scores improved significantly(P＜0.05).Conclusion ACL reconstruction using single-tunnel double-bundle shows satisfied short-term clinical results,this technique made anatomical reconstruction possible and consistent with biomechanical properties of the ACL,and is easy to operate.

Arthroscopy;Anterior cruciate ligament;Transplantation,homologous;Tendons

R684.7

A

1674-666X(2009)01-0040-04

510010广州，广州军区广州总医院骨科医院骨病关节科

E-mail：jionhzy@sina.com