关节镜微创治疗踝关节撞击综合征的疗效

刘玉杰 王志刚 李众利 魏民 蔡谞 朱娟丽

临床研究

关节镜微创治疗踝关节撞击综合征的疗效

刘玉杰 王志刚 李众利 魏民 蔡谞 朱娟丽

目的探讨关节镜微创手术治疗踝关节撞击综合征的疗效。方法关节镜手术治疗踝关节撞击综合征46例，男32例，女14例，平均年龄24岁（18～32岁）。左踝20例，右踝26例。运动员及体育爱好者16例，军人15例，学生11例，舞蹈演员4例。前踝撞击综合征37例，后踝撞击综合征9例。关节镜下行前后踝或距骨骨赘磨削，刨削清理增生肥厚的纤维瘢痕和滑膜组织，清除退变剥脱的软骨碎屑。结果术后得到随访41例，失访5例。平均随访3.5年（2.5～7.6年）。46例患者中，37例踝关节疼痛肿胀消失、背伸跖屈活动度正常、功能恢复到伤前水平，4例踝关节背伸活动轻度受限，活动后肿胀疼痛。踝关节间隙无变窄。根据踝关节疗效评定标准[1]进行疗效评估，优70.7%(29例)，良17.1%（7例），可12.2%（5例），优良率87.8%。结论关节镜下微创手术治疗踝关节撞击综合征，操作简便，安全有效，创伤小，痛苦少，术后功能恢复快。

关节镜检查；踝损伤；软组织损伤；综合征

踝关节撞击综合征常见于运动损伤，严重者可影响踝关节背伸和跖屈功能。保守治疗效果欠佳，开放手术破坏踝关节的正常解剖结构，创伤大且难以清楚地显示踝关节内病灶。自1998年9月～2006年9月，采用关节镜下微创手术对保守治疗无效的46例踝关节撞击综合征患者进行治疗，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

踝关节撞击综合征46例，男32例，女14例。平均年龄24岁（18～32岁）。运动员及体育爱好者16例，军人15例，学生11例，舞蹈演员4例。前踝撞击综合征37例，均有疼痛、肿胀和不同程度的踝关节下蹲活动受限，X线显示胫前和距骨均有骨赘增生，MRI显示距骨软骨磨损23例。后踝撞击综合征9例，均为舞蹈和运动爱好者，X线显示胫骨和距骨后唇骨赘增生（图1）。

图1 X线示前踝和后踝关节撞击

图2 关节镜示踝关节出血后滑膜黄染

图3 关节镜示胫骨和距骨骨赘撞击

图4关节镜下磨削增生骨赘

1.2手术方法

术前对踝关节骨性标志、血管神经走行以及关节镜入口进行标记。采用硬膜外麻醉11例，局部浸润麻醉35例，局部麻醉配方采用2%利多卡因10 ml+生理盐水40 ml+1:1 000肾上腺素0.1 ml混合后分别注射于关节镜入口处皮肤和关节腔内，10～15 min后即可进行关节镜手术。采用生理盐水3 000ml+1:1 000肾上腺素1 ml持续灌注，可免用气囊止血带，以保持术中视野清晰。手术采用直径4.0 mm 30°广角关节镜、冷光源、摄像成像系统、监视器和计算机视频图像捕捉采集记录系统，电动切割、刨削和磨削系统以及等离子体汽化系统。

前踝撞击综合征患者采用仰卧位，前内和前外侧入口；后踝撞击综合征采用俯卧位，于跟腱两侧内踝尖水平线作入口。切开皮肤3～4 mm，止血钳撑开关节囊，踝关节垫高，将穿刺锥及套桶插入关节腔，按顺序进行检查，助手徒手对抗牵引。

关节镜下检查可发现滑膜组织增生充血水肿，有的为絮状绒毛样，有的由于撞击后关节内出血引起含铁血黄素沉着而呈黄褐色（图2）。术中发现胫骨前唇骨赘致距骨关节软骨面损伤16例，后踝撞击征者无明显软骨损伤，以胫距骨赘和滑膜增生为主。术中踝关节被动背伸和跖屈活动，动态观察胫骨和距骨骨赘撞击情况（图3）。探查完毕后，采用刨削刀清理增生肥厚的滑膜组织，再用等离子刀进行滑膜清理和止血。关节镜下用磨钻磨削骨赘（图4），手术时磨钻对着骨赘，磨钻鞘背对着软组织，磨削时应将负压吸引器放小或关闭，以防吸引力过大，影响视野或损伤足背血管神经组织[1]。一边磨削一边背伸跖屈活动踝关节，了解踝关节撞击情况，磨削直到胫距关节无撞击，踝关节背伸跖屈活动自如为止。骨赘磨削后待关节间隙明显增大后，将关节镜插入关节间隙观察软骨有无损伤。对胫、距关节软骨面损伤软骨下骨裸露者进行软骨创面的清理，并清除软骨碎屑，然后采用等离子刀清理软骨损伤创面，根据软骨损伤情况进行微骨折术治疗。

2 结果

术后得到随访41人，平均随访3.5年（2.5～7.6年），其中37例踝关节疼痛肿胀完全消失，踝关节背伸跖屈活动度正常，踝关节功能恢复到伤前水平；4例踝关节背伸活动轻度受限，剧烈活动后肿胀疼痛。根据踝关节疗效评定标准进行疗效评估[2]，优61.2%(29例)，良17.7%（7例），可12.2%（5例），优良率78.9%。

3 讨论

踝关节撞击综合征通常是指距骨和胫骨骨赘撞击，也可为瘢痕组织增生造成的软组织撞击[3]，亦有人将其称为踝关节前外侧撞击（anterolateral impingement of the ankle）[4]。主要表现为踝关节肿胀、疼痛和活动受限。多见于足踝关节反复强力背伸，距骨颈与胫骨前唇反复撞击和刺激，造成胫骨与距骨骨赘增生，特别是足球运动员、体育爱好者、超强度训练的士兵、学生以及舞蹈演员。Van等[5]对34例踝关节骨折后的骨关节炎病人进行关节镜检查，发现41%的患者有前踝骨赘形成。Bureau等[6]将踝关节撞击综合征分为四度，I度：滑膜撞击炎性反应，X线显示骨赘＜3 mm；II度：骨软骨骨赘＞3 mm；III度：外生骨赘伴有或不伴有碎裂，在距骨背侧可见常伴有碎裂的继发性骨赘；IV度：距骨和胫骨关节骨性关节炎改变。早期X线检查往往难以发现异常改变，MRI有助于早期改变的发现以及软骨损伤后的诊断[6]。

踝关节撞击综合征早期以踝关节肿胀疼痛为主，随着骨赘的增生，踝关节背屈活动受到影响，特别是下蹲障碍最为明显。局部可触及增生的骨赘，压痛明显。X线片显示距骨和胫骨骨赘突起。拍摄踝关节背伸和跖屈侧位片，可了解距骨和胫骨骨赘的撞击情况。本病采用保守治疗效果欠佳，对骨赘增生明显影响关节活动者，以往多采用开放手术切除骨赘，但难以观察关节软骨的损伤情况，同时也破坏了局部的组织解剖结构，术后瘢痕组织粘连，不利于关节功能的恢复。由于关节镜微创外科的发展，使本病的治疗有了突破性进展。有人认为关节镜下手术是保守治疗无效患者的最佳选择[4]。Van等[5]对 62例踝关节撞击征患者行踝关节镜手术，经2年随访优良率达73%，其中90%关节间隙无狭窄。

踝关节撞击综合征常继发有滑膜组织增生肥厚并嵌入关节间隙，关节内出血、肿胀、疼痛和活动功能受限。软骨损伤后软骨下骨裸露，受到压力刺激后可突然疼痛、打软甚至跌倒。对于关节软骨损伤范围较大、凹凸不平者，磨削清理之后采用等离子刀休整软骨边缘，在裸露的关节创面上进行微骨折治疗，待局部有新鲜血液渗出后形成血凝块附着在创面上，最终形成纤维软骨覆盖软骨损伤创面。

本组手术采用局部浸润麻醉，疗效确切，止痛效果良好，对患者呼吸循环影响小，尤其适合于年老体弱、全身情况欠佳、不能耐受全麻或脊髓麻醉的患者。灌洗液内含有少量肾上腺素，可保持视野清晰，避免止血带挤压血管肌肉后反应，防止深静脉血栓的形成。

总之，关节镜下微创手术治疗踝关节撞击综合征，不仅磨削增生的骨赘或瘢痕组织，解除影响关节活动的骨性阻挡和软骨剥脱后关节软骨面不平，去除关节内绞锁因素和功能紊乱，阻断病变的恶性循环，同时清除关节软骨磨损后的碎屑、微结晶、软骨降解微粒、炎性物质等致痛因子，改善关节内环境紊乱。多数患者术后症状缓解，功能改善，有效地提高了生活质量，延缓了病程的发展。

1刘玉杰,王志刚,李众利.局麻关节镜对前踝撞击征和踝骨关节病的诊疗价值[J].解放军医学杂志,2003,28(4):361-362.

2 王立德,张羽飞,王福生,等.关节镜下治疗踝关节软组织撞击综合征[J].中华骨科杂志,2000,20(4):230-233.

3 Urguden M,Soyuncu Y,Ozdemir H,et al.Arthroscopic treatment of anterolateral soft tissue impingement of the ankle: evaluation of factors affecting outcome[J].Arthroscopy,2005, 21(3):317-322.

4 Ferkel RD,Karzel RP,Pizzo WD,et al.Arthroscopic treatment of anterolateral impingement of the ankle[J].Am J Sports Med,1991,19(5):440-446.

5 Van Dijk CN,Tol JL,Verheyen CC.A prospective study of prognostic factors concerning the outcome of arthroscopic surgery for anterior ankle impingement[J].Am J Sports Med, 1997,25(6):737-745.

6 Bureau NJ,Cardinal E,Hobden R,et al.Posterior ankle impingementsyndrome:MR imaging findingsin seven patients[J].Radiology,2000,215(2):497-503.

（本文编辑 白朝晖）

The effect of arthroscopic therapy for ankle joint impingement syndrome

LIU Yu-jie,WANG Zhi-gang,LIZhong-li,WEI Min,CAI Xu,ZHU Juan-li.Department of Orthopaedics,General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853,China

Arthroscopy;Ankle injuries;Soft tissue injuries;Syndrome

R684.7

A

1674-666X(2009)01-0037-03

100853北京，解放军总医院骨科

E-mail：liuyj301yy@yahoo.com.cn

【Absract】Objective To study the effect of arthroscopic therapy for the ankle joint impingement syndrome (AJIS).Method Forty-six patients with AJIS underwent arthroscopic surgery,among them 32 males and 14 females,mean aged 24 years(range,18 to 32 years old).In this group,there were 16 athletes,15 soldiers,11 students and 4 dancers.Twenty patients had left ankle involvement and 26 patients had right ankle involved. Front AJIS was found in 37 cases and the hock AJIS 9 cases.Arthroscopic intervention included removing osteophytes,dibriding fabric scars and synovial membrane tissues and removing osteochondral fragments. Results Forty-one cases were followed-up for average 3.5 years(2.5-7.6 years).Without joint space narrowing, the group showed significantly better scores of pain,swelling,function of the motion and ability to work after arthroscopic therapy.The excellent rate was 70.7%(29 cases),good 17.1%(7 cases),and fair 12.2%(5 cases). The good and excellent rate was 87.8%.Conclusion Compared with open techniques,arthroscopic treatment with ankle joint impingement syndrome is an effective,simple,safe and minimally invasive method.