关节镜下采用半腱肌肌腱和微型纽扣钢板重建交叉韧带临床总结

崔　兵　由　显　胡建伟

[摘要] 目的：评价4股半腱肌肌腱重建交叉韧带的临床疗效。方法：对18例前交叉韧带断裂、2例后交叉韧带断裂患者在关节镜下采用4股半腱肌肌腱进行重建。结果：20例患者均获得2～12个月随访，所有患者均无伸膝活动受限，膝关节屈曲活动均>110°。结论：关节镜下采用4股半腱肌肌腱和微型纽扣钢板重建交叉韧带，手术创伤小，重建韧带强度大，临床效果满意。

[关键词] 关节镜；交叉韧带；重建；半腱肌

[中图分类号]R684 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）03（a）-158-02

Arthroscopic reconstruction of cruciate ligament with semitendinosus tendon and gracilis tendon

CUI Bing,YOU Xian,HU Jian-wei

[Abstract] Objective:To evaluate the short-term results of reconstruction of PCL、ACL with quadruple-stranded semitendinosus tendon and to discuss the key points of the surgery and postoperative rehabilitation. Methods: 18 cases of ACL、2 cases of PCL ruptures were reconstrucled arthroscopically with quadruple-stranded semitendinosus tendon. Results: 20 patients were followed up 2 to 12 months,without flexion limitation of knee joint,and the flexion of the knee joint >110°. Conclusion: Arthroscopicreconstruction of cuciateligamentwith quadruplw-strandedsemitendinosus tendon can result in limited invasion,strong graft and satisfactory clinical results.

[Key words] Arthroscopy;Posterior cruciate;Reconstruction;Semitendinosus tendon

关节镜下膝关节交叉韧带重建术被公认为膝关节外科中常规、经典的微创治疗方法，疗效肯定。2005年1月～2008年8月， 丹东市中医院骨科在关节镜下采用4股半腱肌肌腱和微型纽扣钢板重建交叉韧带20例，取得良好效果。1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男16例，女4例，年龄30～60岁，平均45岁。12例为交通事故伤，8例为运动损伤；18例为前交叉韧带（ACL）完全断裂，2例为右交叉韧带（PCL）断裂。所有病例均不合并膝关节后外侧韧带结构损伤。所有患者经临床体检和MRI检查确诊。

1.2手术方法

常规膝前外侧入路，插入关节镜顺序检查，明确交叉韧带损伤程度及合并损伤。对半月板破裂行部分切除，对滑膜炎病灶行病灶清除。观察髁间窝情况，如果狭窄则将其扩大成形，清除交叉韧带断裂残端和髁间窝瘢痕组织。移植物的获取及准备：屈膝90°，自胫骨结节内侧15 mm、近侧5 mm开始，向远侧作长约4 cm纵向切口。分离显露出半腱肌肌腱，并向近侧潜行分离至肌腱肌腹交界处，用肌腱剥离器切取肌腱(一般24 cm以上)。将肌腱对切成两段，用不吸收缝线将两段肌腱两端编织缝合，再将两段肌腱对折成4股。测量4股肌腱直径，用大于60 N拉力进行肌腱预牵张，时间5 min以上。骨隧道建立及肌腱的植入固定：①ACL重建：屈膝90°，从膝前内侧入路插入胫骨隧道定位器钻胫骨隧道，隧道内口中心定位于胫骨内侧髁间棘顶点前7 mm，即冠状面上位于内外侧髁间棘中央。胫骨隧道外口位于胫骨结节内侧1.5 cm、胫骨平台下4 cm处。先钻入导针，确定出针部位良好后，沿导针钻胫骨隧道。从胫骨隧道插入股骨隧道定位器，钻股骨隧道。股骨隧道内口定位于髁间窝外侧壁后上方(左膝1点位，右膝11点位)，中心距髁间窝后口5 mm。膝关节屈曲90°，钻入导针，再利用空心钻顺导针钻出股骨隧道。②PCL重建：将胫骨定位器置于胫骨后窝，关节线平面下10 mm处，自胫骨结节下缘平面前内侧呈45°角打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道；置入股骨定位器于股骨髁间窝内侧壁，右膝1∶30～2∶00，左膝10∶00～10∶30，距软骨缘6～9 mm，向股骨内侧髁打入导针，沿导针给钻股骨隧道。测量两隧道内口距离，即肌腱在关节腔内长度(一般为21～24 mm)，根据肌腱段长度计算出肌腱在两端骨隧道内的长度。用导针将牵引线及翻转线贯穿两隧道，纵向将微型钢板和相连的聚乙烯带及肌腱拉入股骨隧道，在微型钢板完全拉出股骨隧外口时转为横向，完成韧带股骨端固定。屈膝40°，将韧带胫骨端缝线绑在胫骨隧道外口纽扣上，完成韧带胫骨端固定。镜检重建韧带与髁间窝无撞击后，关闭切口。术后完全伸膝位石膏固定1周，拆石膏后使用支具固定，并进行股四头肌功能锻炼。要求术后4周内，恢复膝关节屈伸功能。

2 结果

本组随访2～12个月，平均6个月。切口均一期愈合，无感染及神经血管损伤发生。均无膝关节不稳、膝前区疼痛、关节间隙磨擦感、伸膝活动受限(屈膝活动度110°～120°，平均115°)。Lachman检查阴性19例，Ⅰ度阳性1例，均为硬性终止点。

3 讨论

ACL、PCL重建有多种手术方法，一般采用自体材料，主要包括骨-髌韧带-骨和半腱肌腱。研究表明，应用自体骨-髌韧带-骨进行重建，有引起髌骨骨折的危险，并可导致髌韧带挛缩，另外存在膝前疼痛发生率高以及韧带固定不可靠等缺点。4股半腱肌理论上相当于正常ACL、PCL强度的3倍，用其重建交叉韧带强度可靠。半腱肌取材方便，取材后对膝关节影响小。相对于自体骨-髌韧带-骨重建，手术操作更简便、创伤更小。

手术要点：①利用半腱肌肌腱，在保证重建韧带长度的前提下，尽可能多地增加重建韧带的股数或者直径(一般为4股，直径8～10 mm)，以确保重建韧带的强度。②通过大于60 N拉力进行预牵张，克服韧带的黏弹性。③胫骨隧道内口和股骨隧道内口的定位要准确，胫骨隧道内口过于偏前或股骨隧道内口过于偏前或偏下，都会影响重建韧带发挥稳定作用。④分别在屈膝40°位和伸膝位拉紧肌腱不同部分进行胫骨端固定，有利防止韧带松弛。

交叉韧带重建术成功的关键是保持移植韧带在膝关节屈伸活动中等长及移植韧带有合适的张力。ACL重建中股骨隧道则尽可能地偏后，后缘保留宽约1 mm骨质即可。髁间窝也必须要予充分的修整成形，若狭窄，膝关节将反复撞击移植韧带，造成韧带断裂。骨隧道出口的边缘应尽量锉圆滑，避免对移植韧带的损伤。在肌腱缝线端打固定结前，反复伸屈膝关节，进行等长检查和撞击试验，避免移植韧带松弛，导致手术失败。

ACL、PCL重建后需要进行严格、系统的康复训练，一般在6周左右可恢复正常的膝关节活动。术后3个月内，应尽量避免剧烈运动，以免造成重建韧带断裂。

总之，关节镜下采用半腱肌肌腱和微型纽扣钢板重建ACL、PCL较传统方法有较多优点：移植物强度大、植入简单、固定可靠、镜下操作创伤小、并发症少，结合术后正规的康复训练，膝关节功能恢复快，近期疗效满意。

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（收稿日期：2008-09-16）