重型颅脑外伤后循证护理在早期营养支持中的应用

杨　丽　任秀云

[摘要] 目的：应用循证护理探索重型颅脑外伤后早期营养支持的治疗及护理方法。方法：根据患者的具体情况，提出临床问题，确定检索词进行检索。将实证与患者具体情况、病房现有资源和护士的临床护理知识相结合，制订出科学的、切实可行的治疗方法。结果：经系列循证护理的应用，避免了营养不良、负氮平衡、水电解质紊乱、感染等严重并发症的发生。结论：将循证护理应用于重型颅脑外伤后早期营养支持的患者，可大大减少相关并发症的发生，有利于损伤脑组织的修复，降低病死率和致残率，极大地提高了患者的生存质量。

[关键词] 颅脑外伤；循证护理；营养支持

[中图分类号] R４７３.６[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）03（a）-102－０3

循证护理是一种以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理的方法[1]。重型颅脑外伤早期基础代谢率增高，能量消耗大，同时有早期的应激性高血糖和负氮平衡，代谢紊乱，免疫功能下降，脱水等并发症，常常成为患者继发死亡的主要原因，因此重型颅脑外伤早期营养支持尤为重要。2006年1月～2008年5月我们将循证护理运用于重型颅脑外伤早期营养支持的治疗及护理实践中，取得了良好的效果，现报道如下：

1一般资料

选择符合下列条件的患者进行研究：①首诊来院，GCS评分<8分；②既往无明显脏器器质性病变；③无糖尿病病史及其他影响代谢的内分泌疾病；④无其他重要脏器严重合并伤；⑤生存期>3周者。共收治53例患者，男39例，女14例。年龄20～61岁，平均37岁。交通事故伤27例，高处坠落伤10例，暴力打击伤9例，其他7例。

2方法及步骤

2.1根据患者实际情况提出问题

与医生密切结合根据患者病情的严重程度提出相应问题：①重型颅脑外伤患者早期营养支持的可行性。②选择何种营养支持方法适宜。③营养支持开始的时间、实施中可能发生的并发症及其预防和护理。

2.2文献查询

根据所提出的问题进行系统的文献查询，以寻找来源于研究领域的实证。

2.3检索方法

选择相应的检索词，在中国期刊全文数据库、PublieMedline、CINAHLD等进行检索，确认与临床资料相关的研究证据。

2.4循证支持

依检阅的相关文献为依据，获得循证支持。

2.4.1重症颅脑外伤患者早期营养支持的可行性

颅脑外伤后由于中枢神经系统受损及临床应用的镇静剂、肌松剂、抗胆碱药等，使患者出现不同程度的贲门括约肌松弛、胃肠道排空和蠕动功能受抑制[2]；但患者的消化道无器质性病变，其下消化道功能尚可。小肠的蠕动、消化吸收功能均能在伤后或术后数小时恢复[3]。外伤后患者可遇到各种应激源，机体会产生抵御应激诱导的胃肠功能紊乱的防御机制。此期间，机体的吸收功能无明显变化，而应激结束后的1周内，当消化功能逐渐恢复时，机体对各营养素的吸收却明显下降[4]。研究表明[5、6]，在脑部手术后早期加强营养支持能减低负氮平衡，增进机体免疫功能，减少感染性并发症和病死率，并增进预后。

2.4.2营养支持的方法

主要有肠外营养(PN)、肠内营养(EN)PN主要通过静脉给予，包括中心静脉途径和周围静脉途径。早期PN能有效的促进肝脏蛋白质的合成，能明显升高血清氨基酸浓度，有助于脑内正常递质的合成，促进神经功能的恢复。但长期PN可出现医源性肠饥饿综合征，蛋白质、糖和脂肪的代谢紊乱；维生素、微量元素的缺乏和无机盐代谢障碍等相关并发症。据报道，采用PN 2周，可导致肠黏膜萎缩、肠黏膜细胞绒毛高度降低、蛋白质及DNA含量减少，同时肠腔内分泌型IgA明显减少[7]。

EN主要是依患者需要配制营养液，经胃肠道、造口管饲。EN较符合人的生理状态且具有以下特点[8，9]：①营养物质经门静脉系统吸收，有利于内脏特别是肝脏的蛋白合成和代谢调节，减低负氮平；②可维持内脏血流的稳定及胃肠道黏膜的完整，预防应激性溃疡的发生；③维持肠黏膜屏障功能，有利于防止肠道菌群易位，从而提高免疫力，明显减少昏迷患者的感染性并发症；④在供给同等热量和氮的前提下，体重增加和氮储留均高于PN；⑤操作简便，并发症少，费用低廉。但是，早期给予EN，必然遇到患者胃肠功能较差、胃肠道耐受性较低，加之颅内高压，继发脑水肿等因素，患者常有呕吐和胃排空延迟及对肠内营养液的不耐受，单纯的EN有能量供给不足之虑。

2.4.3营养支持时间选择、以及可能发生的并发症

研究表明[10]，重型颅脑损伤后组织器官代谢分为三期，①低潮期(0~2 d)：此期氧的供需失衡，细胞利用障碍；应激性高血糖以及糖异生增强而胰岛素受体抑制，外周围葡萄糖利用下降，此时不能有效利用营养素及排出代谢产物，故营养支持一般在低潮期之后开始；②高潮期(约2~14 d)：此期能量物质分解亢进，糖代谢和脂肪代谢紊乱，大量肌组织蛋白分解，体重急剧下降，故此期如能提供充分的营养支持，尽量减少体内蛋白丢失，满足机体对能量和营养物质的需求，对患者的恢复及预后有重要的意义；③合成修复期(10~14 d至痊愈)。动物实验和临床实践证明[3，11]，脑外伤后早期胃肠外营养是安全的，不会加重脑水肿和机体的血糖、血渗透压及颅内压水平，还能改善顽固性脑水肿症状。

早期营养支持可能发生的并发症：PN期有静脉导管脱落、败血症、气栓、静脉炎、静脉栓塞。EN期有胃肠道并发症、代谢性并发症、感染并发症、机械并发症、精神心理并发症。

2.5分析评价文献

对检索到文献的科研性、严密性、结论的可靠性和临床可行性进行综合分析和具体评价，并与以往的护理知识、经验和患者的实际情况相结合，以确定结论。

2.6制订相关护理方案

2.6.1营养支持方法

通过文献资料，了解到重型颅脑外伤患者早期营养代谢特点及胃肠道功能变化，以及PN和EN两种营养代谢支持方法的利弊，我们采取的营养支持方法是患者伤后48 h予PN，滴注氨基酸、脂肪、蛋白、糖、电解质等。若48 h后生命体征平衡、胃潴留量<150 ml，即开始辅助鼻饲营养支持。每日16 h持续滴注，依患者经济状况采用自配营养液：鲜奶、鸡蛋、肉汤、精盐、植物油、果汁、蔬菜汁与稀米粥调成糊状，或用能全力营养素；温度35℃左右，第一天用量500 ml，若无不良反应，可逐渐增加至每天2 000~2 500 ml；速度开始要慢，以40~60 ml/h为宜，以后增至80 ml/h，3~5 d后可达100~125 ml/h。开始低浓度，逐渐增加浓度。在EN的同时逐渐减少PN至停用。

2.6.2相关循证护理的实施

2.6.2.1 PN期护理中心静脉营养时，常置管于锁骨下静脉或上腔静脉，操作、护理时应严格遵守无菌原则，采用细的静脉导管，穿刺成功后要妥善固定导管，隔日用碘伏消毒穿刺口及留置在皮肤外的导管，消毒后妥善固定及定时更换敷料；导管末端接肝素帽。液体按时按量均匀输入，尽可能在24 h内结束，避免滴注高渗液及对静脉有刺激的药物，防止过快过慢引起不良反应。严防败血症、气栓、静脉炎、静脉栓塞的发生，并注意观察有无代谢并发症的发生。周围静脉营养应尽量选择上肢静脉，不要选择紧靠动脉的静脉，以避免形成动静脉瘘。尽量不要选择跨越关节的静脉，防止导管的弯曲移位。注意局部有无红、肿、热、痛等症状。

2.6.2.2 EN期的护理选择质软、管径适宜的透明硅胶胃管，由鼻腔插入胃内，妥善固定，防止滑脱，每周更换胃管1次。插入长度为患者前发际正中至剑突测得长度基础上再插入10 cm，即55~65 cm，此插管深度配合床头抬高30°~40°，可明显减少患者上腹不适、食物返流、呛咳及肺部并发症[12]。置管鼻腔每日滴液体石蜡，以减轻胃管与鼻黏膜的摩擦，防止其干燥溃烂。每日行3次口腔护理，同时观察口腔黏膜状态，注意有无霉菌感染及溃疡发生。每次鼻饲前先抽吸，了解胃管是否在胃内，有无消化道出血，胃是否已排空，若残留量>100 ml提示有胃潴留，需延长输注间隔，或加服胃动力药。若发现应激性消化道出血，则暂停鼻饲，用冰盐水冲洗后给予止血剂，待胃出血停止后继续EN治疗。每次输注前后应用温开水10~20 ml冲洗鼻饲管，避免堵塞。鼻饲应遵循浓度从低到高、速度由慢到快、容量由少到多、温度适中的原则。配制营养液时注意卫生，容器严格消毒，每日配制当日量，存放于4℃冰箱内，不超过24 h；鼻饲前洗手。气管切开患者每次鼻饲前先吸痰，鼻饲后30 min内尽量避免吸痰，鼻饲过程中始终保持抬高床头30°~40°，防止反射性呛咳、胃内食物返流。鼻饲时、鼻饲后都要密切观察有无呕吐、反流、误吸，同时注意有无腹胀、便秘、腹泻等症状，并记录大、小便情况。

2.6.2.3精神心理护理行EN前，告知患者及家属，向其讲明EN的目的、途径、营养膳食种类、灌注方法及可能出现的并发症，让其提前有心理准备，并回答和详细解释患者及家属提出的有关问题，解除思想顾虑，以取得他们的良好配合。

2.6.3病情观察与监护

注意生命体征的变化，尤其要注意体温的变化，防治感染的发生。准确记录24 h出入量，尤其是尿量、引流液量、呕吐物量，并观察其性质；定期检测电解质、肝、肾功能，及时了解有无电解质紊乱及酸碱失衡。密切观察血糖的变化，早期支持阶段每日测血糖3次，发现异常情况及时报告主管医师，进行处理。每周测定血浆蛋白、上臂肌围、三头肌皮皱厚度等参数，以评估营养状态。

3结果

本组患者在营养支持期间，其负氮平衡、水电解质紊乱均得到了及时纠正，无营养不良所引起的并发症（压疮、伤口愈合不良等）。PN期间无感染、栓塞等发生。EN期间无因护理不善而导致的不良后果。其中，6例出现腹胀、腹泻，3例便秘，经减少鼻饲次数、降低输注速度或暂禁食，应用胃肠动力药物、缓泻剂、调整膳食纤维成分后，均好转。6例应激性溃疡、4例短暂性高血糖，经禁食、冰水冲洗、应用止血药和胰岛素、低糖饮食后均恢复正常。本组营养支持时间最短7 d，最长31 d，其中，2例于伤后昏迷26 d自动出院，3例死于呼吸衰竭。

4讨论

循证护理的核心思想就是运用现有最新、最好的科学证据为服务对象提供护理服务，它的实践过程就是发现问题－寻找证据－解决问题的过程[13]。它改变了护理人员思维和行为定势，改变了临床护理凭经验和直觉的习惯及行为，对护理人员的综合素质提出了更高的要求。它鼓励护士参与医疗干预，提高发现护理问题及解决问题的能力，特别是在医护合作问题上，循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性。

通过将此理论运用于重型颅脑外伤患者营养支持的实践中，让我们深刻理解到营养支持的重要性、方法及有关并发症的防治和护理，从而提高了我们的专业知识和护理质量。同时更加促进我们将此理论运用于各项临床护理中，进一步改善患者的生存质量。

[参考文献]

[1]李小寒.循证护理资源的获取方法[J].中华护理杂志,2003,38(1):65-67.

[2]黄东健.严重脑损伤后早期肠内的合理应用[J].肠内与肠外营养,1999,6（4）:187-191.

[3]吴国豪.胃肠道手术后早期肠道营养疗效及安全性研究[J].上海医药,1999,20（5）:20-24.

[4]Puvadoipirod S, Thaxton JP. Model of physiological stress inchickens Digestion and metabolishm[J]. Poult Sci,2000,79:383-390.

[5]Yanagawa T, Bunn F, Roberts I, et al. Nutritional support forhead-injured patients[J]. Cochrane Database Syst Rev,2002,(3):CD001530.

[6]Iacono LA. Exploring the guidelines for themanagement of severehead injury[J]. J Neurosci Nurs,2000,32(1): 54-60.

[7]尹明,黎檀实.急危重症应激状态下的营养支持[J].中国危重病急救医学,2003,15(2):127.

[8]胡元龙,肖雪明,杨传勇.胃肠术后早期肠内营养支持的临床研究[J].临床外科杂志,1999,7（1）:14.

[9]FrostP, BihariD. The roate of nutritional support in the criticallyil:l physiological and economical considerations[J]. Nutrition,1997,13:58.

[10]王任直,连玮,任祖渊,等.急性神经损伤和疾病的经肠营养[J].肠外与肠内营养,1998,5（5）:40-43.

[11]Youg B, Ott L, H aack D, et al. Effect of total pareneral nutri-tion up- on intracranial pressure in severe head injury[J]. J Neurosurg,1987,67:75-77.

[12]蔡大术.气管插管鼻饲病人食物返流的预防[J].嘉兴医学,2002,18(2):154.

[13]喻姣花,任小英,王桂兰,等.临床循证护理现状调查[J].护理学杂志,2003,18(4):254-256.

（收稿日期：2008-11-26）