妊娠合并血小板减少９８例临床分析

黄　歆　张　红

[摘要] 目的：探讨妊娠合并血小板减少的有关原因及其相关治疗方法。方法：回顾性分析2005年12月～2008年3月我院收治的98例妊娠期血小板减少孕妇的临床资料。结果：发生于妊娠28周前者11例（11.22%），发生于妊娠28周后者87例（88.78%）。发生出血倾向者23例（23.47%），其血小板均<50×109/L。剖宫产34例(34.69%)，术前平均血小板值均<50×109/L，产后平均出血量为400 ml；阴道分娩64例（65.31%），分娩前平均血小板值均>60×109/L，产后平均出血量为300 ml。分娩足月儿82例（83.67%），早产儿17例（16.33%）。发生新生儿窒息7例（7.14%），无新生儿颅内出血及新生儿死亡。结论：妊娠期血小板减少原因较多，应积极查明原因并根据病因采取积极治疗措施,而处理重点是治疗合并症和并发症，预防出血倾向及加强胎儿监护。

[关键词] 妊娠；血小板减少；临床分析

[中图分类号]R714.252 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）03（c）-137-02

妊娠合并血小板减少对母婴危害较大，可导致产后出血、胎儿或新生儿颅内出血甚至死亡。本文回顾性分析2005年12月～2008年3月我院收治的98例妊娠期血小板减少孕妇的临床资料，以探讨妊娠合并血小板减少的有关原因及其相关治疗方法。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年12月~2008年3月，我院收治的因妊娠合并血小板减少而住院患者98例，年龄22～42岁，平均26.7岁；孕周28～42周；初产妇74例，经产妇24例；本次妊娠均为单胎；所有患者均在我院进行产前检查和分娩。

1.2诊断标准

①血小板减少：血小板<100×109/L，有凝血功能障碍除外；②妊娠期血小板减少症（PAT）：参考文献[1]诊断标准；③特发性血小板减少性紫癜（ITP）、再生障碍性贫血（AA）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、Evan综合征及系统性红斑狼疮（SLE）参照《内科学》（第6版）诊断标准[2]；④妊娠期高血压综合征参照《妇产科学》（第6版）诊断标准[3]。

2结果

2.1临床表现

本组患者均表现为牙龈出血、鼻出血、皮肤淤斑，发生于妊娠28周前者11例（11.22%）、发生于妊娠28周后者87例（88.78%）；其中发生出血倾向者23例（23.47%），其血小板均<50×109/L。

2.2治疗方法

妊娠合并血小板减少的处理重点是治疗合并症和并发症，预防重度血小板减少所致的出血倾向及加强胎儿监护。对于血小板>50×109/L、且无出血倾向者，常不需特殊治疗；而对于血小板计数<50×109/L、临床有出血倾向或在妊娠中晚期血小板计数<50×109/L，尤其在分娩前或妊娠晚期有出血危险者应采取积极的治疗措施。常用方法为：予强的松10 mg，3次/d，口服；免疫球蛋白100万U皮下注射,隔日1次；输入血小板悬液或新鲜血等支持治疗。

2.3分娩方式及产后出血量

98例产妇中，剖宫产34例(34.69%)，阴道分娩64例（65.31%）。34例剖宫产产妇术前平均血小板值均<50×109/L，产后平均出血量为400 ml；64例阴道分娩产妇分娩前平均血小板值均>60×109/L，产后平均出血量为300 ml。

2.4 围生儿情况

分娩足月儿82例（83.67%），早产儿17例（16.33%）；发生新生儿窒息7例（7.14%），其中，5例为早产儿，2例为重度子痫前期，无新生儿颅内出血及新生儿死亡。

3讨论

3.1妊娠合并血小板减少病因

妊娠期血小板减少发生率文献报道不一，原因多种多样，如PAT、ITP、巨幼红细胞性贫血、AA、妊娠高血压综合征、脾功能亢进、抗心磷脂抗体综合征、DIC、血栓性血小板减少性紫癜、HIV感染、药源性血小板减少、叶酸缺乏、溶血性毒血症、先天性血小板异常等。临床以PAT、ITP和子痫前期为多见，而不同原因引起的血小板减少，其临床特征也不同，诊断主要靠排除法。孕期血小板减少，首先要排除各种继发性血小板减少，如白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮（SLE）等。除血常规检查外，还可进行血小板相关抗体测定，必要时可行骨髓穿刺。我们的经验是，做好早孕时血常规的筛查，早期诊断、早期治疗。PAT多发生在妊娠中晚期，患者孕前多无血小板减少，而且妊娠期血小板减少的程度较轻，血小板多在（70～100）×109/L，出血倾向不明显，对孕产妇及新生儿影响不大，通常不必处理，而血小板亦多在产后内短期自行恢复。其原因可能是妊娠期血容量增加，胎盘的收集及利用增多，而不是血小板破坏增加所致。ITP是一种自身免疫性疾病，多在妊娠早期即被发现，是妊娠早期最常见的血小板减少的原因，其机制是巨噬细胞的Fc受体与附着于血小板膜板蛋白上的血小板抗体的Fc片段结合，继而致血小板被吞噬；临床上ITP有3种诊断途径，包括原有ITP病史、妊娠期偶然发现血小板低、妊娠期突发出血症状。其确诊主要靠实验室检查，如反复的血小板计数、血小板相关抗体（PAIGg、抗GP抗体）测定、骨髓像检查等。妊娠高血压综合征也常并发血小板减少，其机制可能为血管痉挛收缩后引起血管内皮损伤，使血小板被激活并释放出缩血管物质如血栓素A2（TXA2）、内皮素（ET）等，从而导致血管收缩，使血管内皮进一步损伤，又促进血小板凝集，进一步增加了血小板消耗而使血小板减少。其血小板数量与妊娠高血压综合征的严重程度关系密切，而且，随着产后妊娠高血压综合征的好转，患者的血小板逐渐恢复正常。

3.2 妊娠合并血小板减少的处理方法

妊娠合并血小板减少的处理重点是治疗合并症和并发症，预防重度血小板减少所致的出血倾向，加强胎儿监护。当血小板>50×109/L时，一般不需特殊治疗；当血小板计数<20×109/L，且临床有出血倾向或妊娠中、晚期血小板计数<50×109/L，尤其分娩前或预期有出血危险时则应积极治疗。治疗常选择糖皮质激素、免疫球蛋白、血小板制剂、支持疗法等[4]。

3.3妊娠合并血小板减少的分娩方式的选择

妊娠合并血小板减少的孕妇其新生儿颅内出血的发生率为0.3%，而新生儿发生颅内出血与选择的分娩方式无关。如血小板≥50×109/L而无临床出血表现的患者，行阴道分娩是安全的，但对初产妇或胎儿相对较大者分娩时应防止用力过度而造成颅内出血及血肿形成；若血小板<50×109/L时，则应在血源准备充分的情况下行剖宫产手术[5]。

总之，任何原因引起的血小板减少在妊娠期间都可能严重威胁母婴安全，均应积极查明原因，并根据病因采取积极治疗措施。

[参考文献]

[1]British TL,Lee GH,Task FP.Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic puripura in adults,children and in pregnancy[J].Br J Haematol,2003,120(4):574-596.

[2]叶任高.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:659-662.

[3]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:105-106.

[4]邓珊,盖铭英.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的诊治[J].国外医学:妇产科学分册,2004,31(1):256.

[5]刘晓巍,吴连方.妊娠期血小板减少56临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(3):204.

（收稿日期：2008-12-09）