呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理措施

庄　华

[摘要] 目的：分析呼吸机相关性肺炎的原因及相应护理措施。方法：回顾性调查78例因人工气道使用呼吸机患者的呼吸机相关性肺炎的发病情况。结果：47例呼吸机相关性肺炎，发生率为61%，均为高龄、基础条件差、使用抑酸剂、较长时间使用人工气道。结论：呼吸机相关性肺炎的发生原因与年龄、基础条件、抑酸剂、人工气道时间有关，必须采取综合性措施。

[关键词] 呼吸机相关性肺炎；原因分析；护理措施

[中图分类号] R473[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）03（c）-092－０2

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指原无肺部感染或原有肺部感染经呼吸机治疗后而发生的与呼吸机相关的感染，病原学常见为耐药菌与真菌等。在气管插管机械通气治疗后48 h或原有肺部感染用呼吸机48 h后发生新的感染，并经病原学证实。本文通过78例因人工气道使用呼吸机患者的调查，对呼吸机相关性肺炎的原因及护理措施进行分析。

1资料与方法

1.1一般资料

随机调查我院2000年7月～2008年7月机械通气48 h以上患者78例，根据VAP临床诊断标准，其中47例发生VAP，发生率为61%。其中，男30例，女17例；年龄(47.2±26.5)岁。使用呼吸机3～23 d。原发病：心肺复苏6例，创伤性湿肺5例，复合伤13例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭13例，脑血管病变8例，安定中毒2例。

1.2诊断标准

①肺炎发生在机械通气48 h以后或者脱机72 h内。②机械通气期间出现：发热，体温＞38℃；气管内吸出脓性分秘物；白细胞计数≥10.0×109/L；深部痰培养，检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌；X线胸片出现新的渗出性病灶；在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降。

2结果

所有患者均留置胃管。VAP患者痰培养结果：23例为铜绿假单胞菌，占49.2%；7例为肺炎克雷伯菌，占15.0%；5例为大肠埃希菌，占9.8%；4例为阴沟肠杆菌，占9.0%；4例为鲍氏不动杆菌，占9.0%；真菌1例，占2.0%；金黄色葡萄球菌3例，占6.0%。

3 VAP原因分析

3.1年龄及基础疾病

47例VAP患者中，39例年龄>60岁，提示高龄者发生VAP风险高[1]；本组病例大多患有COPD、肺部感染、休克、昏迷、多脏器功能衰竭等严重疾病，基础疾病的严重程度本身是引起VAP的重要发病因素。

3.2抑酸剂的应用

本组的VAP病例均应用过抑酸剂，VAP的发生与H2受体阻滞剂的使用有关[2]，它可使胃液碱化、减低胃液的杀菌作用，增加了胃内革兰阴性杆菌定植的危险性，使细菌逆行至口咽部，进而可进入下呼吸道引起感染。

3.3体位因素

误吸入呼吸道是引起VAP的一个常见原因，机械通气患者采取半卧位可减少胃液反流和误吸。

3.4人工气道建立的时间与VAP发生的关系

人工气道建立时间、机械通气时间越长，VAP发生几率越高。

4预防及护理对策

4.1严格呼吸机管道消毒

在临床将治疗和护理患者时用过后的仪器、器械，根据其受污染的危险程度分为三类，呼吸治疗设备属中度危险性器械。此类器械主要指不直接进入无菌组织和血管，但与黏膜接触或进入机体与外界相通的管道的医疗器械，如麻醉设备、呼吸治疗设备等，要求达到高水平消毒。呼吸机管道直接连接气管导管，是气体进出的通道，也就成为院内感染的重要途径，因此，呼吸管道的消毒是减少使用呼吸机患者感染的关键。在操作呼吸机前后，护理人员应严格洗手，防止交叉感染。加强空气消毒，及时更换、消毒呼吸机的内外管道。严格控制呼吸机管道系统的清洗消毒操作步骤的各个环节，对回收→拆卸→初步消毒→清洗消毒→烘干→组装、调试→储存→发放等环节一定要严格按照规程来做。

4.2加强口腔护理

每天行口腔护理，选择性使用口腔护理液。长期行机械通气的患者，每周常规作口腔咽部及痰液的细菌培养，根据药敏选用针对性强的抗生素。其中0.12%洗必泰在消除口腔异味，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率及口唇干裂的发生等方面效果明显优于生理盐水。

4.3保持呼吸道畅通合理

进行气道的温热湿化，有效吸痰，及时清除呼吸道分泌物，每次吸痰持续时间＜15 s，同时做好气囊管理，每次气囊放气前，应充分吸净气囊周围的分泌物，保持适当的气囊内压。

4.4避免误吸

口、咽、胃肠道寄殖菌，通过胃－肺途径移位至小气道繁殖，是VAP常见的原因[4]，机械通气患者取仰卧位的感染率明显大于半卧位，因此将患者床头抬高30°～45°，取半卧位，以减少胃食管反流。在吸痰过程中，因供氧中断可导致缺氧或低氧血症；或吸痰时间过长，压力过高，吸痰管过长、过粗可导致肺不张；或其他并发症，如气管痉挛、心律失常、颅内压升高，呼吸道黏膜受损等。有些使用呼吸机的危重患者甚至可发生心跳骤停。因此，为了预防上述并发症的发生，操作者必须掌握安全有效的吸痰技术，吸痰前向患者说明吸痰的重要性及必要性，以取得配合。吸痰时动作要轻柔、迅速，边旋转边吸引，痰液多时忌长时间吸引，必要时间隔3 min以上再吸引。在吸引气管分泌物时，应鼓励患者咳嗽以吸出深部分泌物，每次吸痰时间不超过15 s，吸引负压以不超过50 mm Hg为宜。目前认为雾、拍、吸的吸痰方法是最好的排痰方法，即雾化吸入、翻身拍背、吸痰。吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入1～5 min。吸痰前评估患者缺氧的耐受性，单人操作吸痰前吸纯氧吸入1～2 min，双人操作用简易呼吸气囊在氧流量6～8 L/min下鼓肺1～2 min，可有效预防缺氧，若要气囊放气，应先行吸引口咽部分泌物，放掉气囊内气后，更换吸痰管再吸引气管内分泌物预防VAP必须采取综合性措施。呼吸道的正确管理，使用正确的方法保证呼吸道通畅，口腔护理，防止口腔和胃内容物的误入是预防VAP发生的关键。

[参考文献]

[1]李乃庆,秦红.呼吸机相关肺炎32倒分析[J].柳州医学,2007,20(1):25-27．

[2]汪洪.呼吸机相关肺炎研究现状[J].实用医院临床杂志,2007,4(1):84-85．

[3]庞杏林,莫自耀,张颖,等.重症监护病房中呼吸机相关肺炎的病原学和耐药性特征[J].热带医学杂志,2008,8(1):36-39．

[4]孙亚平.呼吸机相关性肺炎的预防[J].实用诊断与治疗杂志,2007,21(3):238-239．

（收稿日期：2009-02-19）