重症颅脑损伤气管切开术的护理

梁　萍

[摘要] 目的：总结颅脑损伤气管切开术的护理经验，防止并发症的发生。方法：对52例颅脑损伤患者气管切开术后实施切口、吸痰、湿化气道、拔管等一系列的精心护理和观察。结果：52例患者均平稳度过危险期，无切口感染、呼吸道阻塞、窒息、肺部感染等并发症的发生。结论：正确的吸痰和湿化气道等护理措施是气管切开术后有效防止并发症发生的关键。

[关键词] 重症颅脑损伤；气管切开术；气道；护理

[中图分类号] R473[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）03（c）-090－０2

气管切开术是重症颅脑损伤患者解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通畅、改善机体缺氧的有效措施，但气管切开后因失去了温暖、湿润气体和阻止细菌入侵的作用，大量痰液容易滞留，加之患者脱水、痰液黏稠，轻者通气功能和血氧饱和度下降，重者患者气道完全阻塞，造成窒息。因此，气管切开术后的护理尤其重要。现将临床52例重症颅脑损伤患者气管切开患者的护理介绍如下：

1临床资料

本组病例52例均为我院神经外科收治，男38例，女14例；年龄19～78岁，平均49岁；重症颅脑损伤40例，高血压诱发脑出血12例；使用金属套管30例，气囊套管22例；入院时均有不同程度的意识障碍。

2护理措施

2.1意识评估

颅脑损伤患者大多有不同程度的意识障碍，掌握意识障碍的程度，昏迷患者吞咽、咳嗽反射减弱或消失，气管内分泌物排除不畅，加之中枢性呼吸功能不全，长期卧床，肺活量减少，颅内高压的情况下胃肠功能减弱，胃内容物可自流无保护反射，机体抵抗力不同程度的减弱均可导致微生物滋生，易并发肺部感染。

2.2心理护理

意识清醒患者有更多的恐惧心理，对于医务人员的每一项检查和护理都会害怕，因此每进行一项操作要及时跟患者沟通，给患者精神上的支持，增强其战胜疾病的信心。由于气管切开术后患者不能发音，进行护理操作时要给予语言解释或文字解释，也可让患者用书写的方式表达自己的需求。

2.3环境要求

病室内要清洁、安静、空气新鲜，温度保持22～24℃，湿度保持60%～70%，室内使用加湿器，定时紫外线消毒，定时通风，限制探视人员，避免交叉感染发生。

2.4切口护理

气管切开部位敷料保持清洁干燥，每日碘伏消毒更换敷料，术后1～2 d[1]应经常检查切口周围皮肤有无气肿、感染和湿疹，固定气管套管的绷带松紧适宜，以通过一指为限，系带每天更换一次[1]，谨防气管套管的脱出。

2.5吸痰的护理

2.5.1严格无菌操作操作前洗手带口罩，吸痰管一次性使用，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后口腔鼻腔内分泌物。用无菌生理盐水冲洗吸痰管。

2.5.2严格气管套管和气囊的护理严格气管套管的清洁和消毒是预防并发症的关键，外套管每周更换一次，内套管每日常规每6～8小时清洁消毒更换一次，通常取出内套管后在流水下冲洗干净，对光检查无异物和分泌物附着，然后煮沸消毒，因消毒时间过长，内套管与外套管分离时间不宜超过30 min[2]，长时间的分离易引起外套管内壁痰液结痂，堵塞气道影响通气，需备同一型号大小相同消毒过的内套管一个以便及时更换。更换内套管前要吸净痰液。套管口以双层生理盐水纱布块覆盖，盐水湿度以不滴水为宜。使用气囊套管时通常2～4 h放松一次，每次放松时间为2～5 min[1]，放气前吸净气管内分泌物，气囊充气适量，一般5～6 ml[3]，每2周更换气囊套管一次，发现漏气及时更换。

2.5.3吸痰过程护理吸痰前嘱患者深呼吸3～5次，使用呼吸机者吸痰前后给予高流量吸氧1～2 min，以防止吸痰时造成的低氧血症。吸痰时动作要轻柔、快速、准确、由下而上，压力一般成人控制在10.64～15.98 kPa，儿童控制在7.98～10.64 kPa[4]，每次吸痰不超过15 s。如痰液过多需连续吸痰可中间加高流量吸氧一次。连续吸痰一般不超过2次。对于痰液过稠吸痰困难者，吸痰前可给予雾化吸入，或使用注射器吸取湿化液（0.9%生理盐水100 ml+庆大霉素8万U+α-糜蛋白酶4 000 U）3～5 ml，脱下针头后将湿化液直接注入气管套管内对人工气道进行湿化[5]以稀释痰液，然后及时吸痰，或协助患者翻身叩背，使痰栓松动，促使痰液排出。

2.6湿化气道的护理

气管切开后上呼吸道因失去了温暖、湿润气体和阻止细菌入侵的作用，大量痰液容易滞留，加之患者脱水、痰液黏稠易引起肺部感染。我们采用气管内滴药、超声雾化吸入及氧疗过程湿化措施而达到预防作用。

2.6.1气管内滴药用一次性注射器针头取掉，插入气管套管内约5 cm，将配置的湿化液（生理盐水250 ml+庆大霉素16万U+α-糜蛋白酶4 000 U）以每分钟6～8滴的速度持续气管内滴入。

2.6.2超声雾化吸入用0.9%生理盐水100 ml+庆大霉素8万U+α-糜蛋白酶4 000 U+地塞米松5 mg配成雾化液，每次雾化时间15～20 min，每6小时一次。

2.6.3氧化过程的湿化采用在氧气湿化瓶内加温度为60～70℃的蒸馏水或在湿化瓶外用热水袋保温，水要随时添加，以达到湿化温暖气道稀释痰液的作用。

2.7鼻胃管的护理

重型颅脑损伤患者75%合并上消化道损伤，本组52例患者均常规留置鼻饲管。鼻饲患者在喂食时取侧卧位床头抬高15°以防止胃内容物反流入呼吸道引起吸入性肺炎。鼻饲速度不可过快以免引起呕吐与呃逆，鼻饲后1 h内应避免吸痰以免引起反射性呕吐造成大量胃内容物口鼻涌出严重时导致窒息，一旦大量胃内容物涌出，应立即吸痰，清理气道、口腔、鼻腔分泌物，防止吸入性肺炎的发生，每日常规口腔护理。

2.8拔管的护理

准确掌握拔管时机，患者病情稳定，呼吸平稳，咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少，能自行咳痰，血氧饱和度维持在正常水平时可先试行堵管，先堵内套管1/2，观察24 h无呼吸困难时可全堵，继续观察24～48 h呼吸平稳无不适可拔管，拔管后以无菌凡士林纱布覆盖伤口，外敷无菌敷料包扎。

3讨论

重症颅脑损伤和高血压脑出血患者均有不同程度的意识障碍，咳嗽和吞咽反射减弱或消失，气管切开后气道因失去了温暖、湿润过滤气体和阻止细菌入侵的作用，导致分泌物黏稠容易滞留，加之患者脱水而易造成呼吸道阻塞并发窒息肺部感染等并发症，保持呼吸道通畅是预防并发症的关键，我们结合患者生理特点及时有效吸痰湿化气道，严格气管套管消毒严格各项无菌操作，精心切口观察换药护理，52例患者均未发生切口感染、窒息、肺部感染等并发症，缩短了拔管时间，获得了满意的康复效果。

[参考文献]

[1]刘晓霞.22例重型颅脑损伤患者气管切开术的护理措施和体会[J].广东医学院学报,2007,25(1):97-98.

[2]李燕.重症脑外伤术后气管切开护理体会[J].青海医学杂志,2000,30(10):33.

[3]姜亚琴.重症颅脑外伤气管切开的护理[J].实用全科医学,2003,1(3):223.

（收稿日期：2008-12-04）