糖尿病视网膜病变治疗进展

石　菁

[摘要] 本文旨在对糖尿病视网膜病变（ＤＲ）的治疗方法进行总结和探讨。通过参阅国内外相关文献，发现严格的血糖、血压控制和激光光凝术是治疗和预防ＤＲ、减少失明的主要措施。内科治疗药物如蛋白激酶C(PKC)抑制剂可以抑制新生血管的形成，阿司匹林等非甾体类抗炎药可以减少炎症的产生，羟苯磺酸钙可以改善微循环，曲安纳德等新研制的药物在玻璃体腔注射后可以起到抑制炎症反应、减轻血管渗漏、减轻黄斑水肿（ＤＭＥ）、抑制纤维血管增生的作用。

[关键词] 糖尿病视网膜病变；治疗；进展

[中图分类号] R774[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）03（c）-011－０2

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病严重的并发症之一，也是常见的致盲性眼病。在发达国家DR是致盲的前三位因素之一，随着我国人民生活水平的提高，尤其在经济较发达的大中城市，DR的发病率正在逐年增加，对DR的治疗也越来越引起人们的重视[1]。近年来，通过广大医务工作者的共同努力，DR的治疗取得了很大的进展。ＤＲ的发生、发展是一个复杂的、与多种因素相关的过程，其基本病理改变为：最早出现周细胞的选择性丢失，继而微血管瘤形成、毛细血管基底膜增厚，进一步产生血-视网膜屏障破坏、毛细血管闭塞、动静脉改变，乃至新生血管形成及纤维增殖，最终导致视网膜脱离，造成失明。其确切发病机制尚未完全阐明，其主要治疗原则是在控制血糖的前提下，纠正由于高血糖造成的机体代谢紊乱、改善微循环、增加视网膜血流量。

1控制血糖

高血糖引起的机体代谢紊乱是DR发生、发展的基础，故控制好血糖是预防、治疗DR的前提条件。有研究表明，空腹血糖≥11.1 mmol/L的患者发生DR的危险是空腹血糖≤7.8 mmol/L患者的3.6倍。另有报道早餐前血糖控制在7.90 mmol/L是可建议的预防DR发生的血糖水平，而早餐前血糖控制在7.15 mmol/L是较为严格的控制DR发生的血糖水平。目前临床上对于糖尿病患者，除一般治疗、饮食治疗、体育锻炼外，控制血糖的主要手段是注射胰岛素及应用口服降糖药物[2]。

2控制血压

研究表明高血压可促进DR的发生、发展，严格控制血压非常重要。UKPDS（United Kingdom prospective diabetes study）对1 148例糖尿病患者进行血压观察，发现血糖严格控制组和非严格控制组比较，严格控制组可降低黄斑水肿（DME）的发生以及DR的发生和发展。血管紧张素转换酶（AEC）抑制剂常作为糖尿病高血压患者的首选药物，已有的研究表明，AEC抑制剂可在抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统降血压的同时，增加骨骼肌对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取以降血糖，减少糖化血红蛋白，从而抑制糖基化终末产物的形成，具有抗氧自由基和抗脂质过氧化的作用。不过，将血压降到正常范围比选择降压药的类型更重要[3]。

3激光光凝术

糖尿病视网膜病变研究(DRS)是一项用激光治疗一只眼而另一只眼未给予治疗的临床对照试验。结果发现，激光治疗可以在5年内使PDR患者的严重视力减退从35%下降至15%。虽然严重视力减退的危险性下降了至少２0%，但也有很严重的副作用，例如外周和夜间视力减退、中央凹烧伤和发生DME的危险。早期治疗糖尿病视网膜病变研究(ETDRS)专门研究激光治疗对DME的作用，该治疗可使严重视力减退的危险性下降60%，但治疗后并不能改善视力，而且随时间推移有使瘢痕扩大的潜在危险。也有报道脉络膜新生血管的形成是病灶处激光治疗的副作用。目前，对新型的阈值下激光光凝术的疗效报道不一，其副作用较小而深受关注，但需要大量试验予以验证。如果激光光凝术失败或玻璃体出血，则仅剩的唯一治疗方法就是玻璃体切割术[３]。

4糖尿病性视网膜病变的药物治疗

4.1抑制新生血管形成的药物

蛋白激酶C(PKC)抑制剂。蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)家族由一组酶组成，二酯酞甘油(diacylglycerol，DAG)是此组酶的一种激活剂。PKC能够介导细胞内部的信号转导途径，使目的蛋白磷酸化，从而发挥其生物学效应[４]。血糖升高时，细胞内DAG浓度大量增加，此时PKC受体(PKCR)在视网膜中处于高水平，PKCR活性增加后，可能通过引起组织缺氧，导致VEGF表达增加，进而引起血管内皮细胞增殖，导致新生血管形成，促使血-视网膜屏障破坏，引起DME[５]。

4.2抗炎药物

阿司匹林属非甾体类抗炎药，其主要作用是消炎、止痛。有研究报道，高剂量阿司匹林通过抑制TNF-α表达，能够减轻糖尿病鼠视网膜白细胞黏附、BRB损害，并减少视网膜ICAM-1表达，并有抑制CD11a、CD11b和CD18表达的作用[６]。Kern等[７]在动物实验中发现阿司匹林可以预防早期的视网膜病变，但还没有大量的临床研究能够证明这一点。另有研究表明[８]，每日服用阿司匹林既不能增加也不能减少人类ＤＲ的发生和发展，同时，与糖尿病患者玻璃体出血或DME增加也无关。但阿司匹林与其他抗炎药物对DR的作用仍是目前研究的一个方面。

4.3改善微循环类药物

羟苯磺酸钙，化学名为2，5-二羟基磺酸钙，商品名为导升明（doxium，国产商品名为多贝斯）。该药能降低血液的高黏滞性，增强红细胞的柔韧性，降低红细胞的高聚性；能抑制血小板聚集因子的合成和释放，抑制二磷酸腺苷引发的血栓形成；能减轻或阻止视网膜微血管的渗漏，减少血管活性物质的合成，从而抑制其作用，预防血管内皮细胞收缩和间隙形成，阻止微血管基底膜增厚。其确切的作用机制还不清楚，临床上多用于ＤＲ的治疗，远期效果尚无循证医学证据[９]。

4.4曲安奈德在DR治疗中的应用

针对激光治疗DR中产生的副作用，人们通过研究发现，长效糖皮质激素曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)在玻璃体腔注射后可以起到抑制炎症反应、减轻血管渗漏、减轻ＤME、抑制纤维血管增生的作用。Francesco等[1０]比较了双眼患增生性DR的患者中一眼先行玻璃体内注射TA 4 mg然后进行全视网膜光凝，而另一眼作为对照组单纯进行全视网膜光凝，经过9～12个月的随访，玻璃体注射TA眼的荧光渗漏面积、黄斑中心部厚度都比单纯进行光凝眼要小和薄，差异具有统计学意义。12个月后注射TA眼的视力比治疗前轻度提高，而对照组则比治疗前有所下降。单独使用TA玻璃体内注射治疗DME也获得了明显效果。Ozdemir等[1１]对20例严重的DME患者TA玻璃体内注射后，DME消退，6个月时9例因再次发生DME和黄斑部脱离需再次治疗，所有患者的视力在6个月时仍不低于治疗前水平，80%的患者视力较治疗前有所改善。TA玻璃体内注射的并发症主要有眼压升高、玻璃体出血、眼球穿通、视网膜动脉阻塞、白内障、视网膜脱离等，其中眼压升高最常见，通过局部和口服降眼压药物后一般能得到缓解。TA Tenon囊下注射也能对DME起到治疗作用，并且可能产生的副作用也较少[1２]。

ＤＲ的发病机制受多种因素的影响，至今尚未有某一种学说能完全解释，但随着研究的不断深入，相信DR的发病机制一定会被进一步阐明，随之而来，有效治疗DR的药物及其他治疗手段将不断被研制、开发出来。