基层医疗：用药安全责任重于泰山

胡　睿　王　菲　李晓雅

从刺五加注射液发生不良反应事件到头孢拉定致血尿不良反应，再到近期发生的双黄连注射液不良反应，这些频频发生在基层医疗机构的药害事件触动着每一个人。国家药品不良反应监测中心最新统计报告显示，2008年上半年我国共报告16.5万余例药品不良反应事件。其中基层医疗机构发生药品不良反应导致患者死亡的比例占85％以上，基层医疗的用药安全已经成为公众瞩目的话题。

为了应对这一情况，确保全民用药安全，卫生部、国家食品药品监督管理局近期接连召开紧急会议，要求各省药品监管部门严查辖区内所有药品经销企业和医疗机构，彻查发生药害事件的相关药品，并要求把检查工作的重点放在农村药品经销企业和医疗机构。

中国工程院院士，著名药理学家秦伯益在接收记者采访时说，“如何才能做好药品监管?如何才能让医生做到合理用药?已经成为医疗改革中的一道大命题。基层医务人员贴近群众，对于药品使用的安全性要求更高。我个人认为提高基层医务人员诊疗水平。确保基层医疗机构用药安全，远比加快机构数量建设更重要。”基层用药安全现状堪忧

在采访中多位业内专家分析，药害事件多发生在基层医疗机构的主要原因是，基层药品监管体系差，医务人员诊疗水平落后，药品种类单一，急救设备有限。

2009年全国优秀乡村医生、河北省保定市顺平县高于铺村第一卫生室刘建民说，在日常临床工作中，他们会根据患者的不同体质、不同年龄进行给药，但由于农村药品品种有限，很多药品找不到替代的品种，即便有替代药品，价格也会相对较高，患者不愿意接受。例如，血塞通注射液和奥扎格雷钠注射液是治疗脑梗死常用药品，后者的安全性和稳定性都要好于前者。但在价格上，奥扎格雷钠注射液要高于血塞通注射液近10倍，即便医生提示患者，血塞通注射液不良反应发生率高，大多数来基层医院就诊的患者基于价格原因，还是会选择用血塞通注射液，

由于基层医疗机构的急救措施有限，一旦发生药品不良反应后果令人堪忧。2009年全国优秀乡村医生、广西省崇左市龙州县逐卜乡广合村卫生所乡村医生陆彩玲说，卫生所的急救措施是有限的，一般我们会首先选择脱敏治疗，对于严重的病例，会转到乡镇卫生院或者县医院进行治疗。但由于农村交通不便，很多患者不能及时得到救治。

目前，北京市基层医疗卫生机构已经开始回避采购不良反应标识不清的药品，北京市卢沟桥社区卫生服务中心是北京市以中医见长的基层医疗机构。从2006起，该机构已经不再采购中药注射液。

该中心主任吴海涛说，不仅是中药注射液，西药注射液也常有不良反应情况发生，比如青霉素、头孢类药物都有不同程度的不良反应，但这类药品的不良反应标识还算清晰。我们之所以不采购中药注射液，主要是认为中药原本是汤剂，由很多味药构成，而且药品不良反应标识不明确，每名患者的身体机能又不一样，直接注射进人体血液，安全性还有待考证。他们认为要想确保基层用药安全，除了我们临床医生的努力之外，也希望制药企业能够在药品生产过程中提高质量，避免药害事件发生，在药品说明书中要详细标明药品成分及不良反应，制药企业研发部门加快研发速度。研制出目前不良反应高发药物的升级或替代产品。

药品上市后再评价体系待升级

对于近期发生的多起药品不良反应，国家药监局药品评价中心专家孙忠实教授说，从药物本身来看，由于临床试验阶段的样本量有限，而大部分药物的不良反应都需要通过一定规模的样本使用量才能得以确认，致使一些不良反应只有在药物上市并得以广泛使用之后才能浮出水面。从这个意义上讲，药物上市后的风险再评价对于维护公众健康来说非常必要。但我国在该评价体系的建立上，还处于初级阶段，目前主要依靠专家和技术人员的经验开展评价。

“实际上在这一套完整的药品上市后再评价体系中，不能只依靠专家和技术人员，制药企业对于自身产品开展上市后的临床疗效跟踪、主动进行不良反应监测和报告以及发生重大不良反应后主动召回，亦有不可推卸的责任。”中国医药企业管理协会副会长王波说。

一套完整的药品上市后再评价体系应该包括建立药品不良反应监测及报告系统、药品召回管理制度，进行药品质量标准制定和更新，开展药物临床安全性、有效性研究，进行药物经济学研究等。

孙忠实说，通过开展药品上市后再评价工作，我们可以进行药物流行病学研究，进一步了解药物在人群中的实际使用情况，查明药物使用指征是否正确、用法是否适宜以及会产生何种效应，找出药物使用不当的原因、药害机理和纠正办法，包括宏观防治措施，最终达到促进合理用药、提高生命质量的目的。

基层用药“两网”漏洞待补

早在2007年8月，国家食品药品监督管理局就公布了25种严重不良反应的中药注射剂，其中近期发生药害事件的刺五加注射液、茵栀黄注射液、双黄连注射液三种注射剂就已经被亮了黄牌。而在2006年收到的严重不良反应报告病例数排序中，双黄连注射液排在第一位。

记者在采访中发现，多数基层医疗机构还在使用早已亮了黄牌的药品。陕西省汉中市南郑县魏家桥乡梨树村卫生室负责人说，他们还不知道这几类药品已经出现药害事件，上级药品监管部门没有下发通知，配送渠道也没有中断这几种药品的供应。

湖南省石门县人大常委会委员马攸君说，“湖南省石门县卫生局多次开展基层医疗机构情况调研，结果显示目前部分村卫生室、诊所和药房的药品保管设施和措施还不到位。调查情况表明，20％的村卫生室达不到省定卫生室合格标准，10％的药房设施不齐全，没有电扇或空调，没有专用冰箱，没有防尘、防鼠、防蝇等设施。在检查中发现有的中药霉变，有的药品与菜混装于冰箱，有的拆零药品没有专柜和记载，有的接近到期药品没有警示表和专柜。这些问题严重影响药品质量安全。”

在采访中，村卫生室的医生告诉记者，“卖中药不如卖西药，卖西药不如打吊针，打一般药不如打抗生素。”卫生部近期公布的第四次国家卫生服务调查结果也印证了这一说法，乡村两级处方中抗生素的使用比例分别达到了62％和65％，远高于发展中国家45％～50％的水平。

安全用药基层在行动

为了确保基层用药安全，2007年11月，国家食品药品监督管理局对基层药品实行“两网”建设试点管理。药品监督网络，是由各地药品监管部门负责，在所管辖地组建食品药品安全监督协管站，负责流通药品的检测；药品供应网络，是指一个区县选配固定的药品供应商，确保流通药品的安全性，做到48小时即可配送到每一个终端网点。

孙忠实说，为了确保“两网”建设工作的顺利进行，国务院办公厅2007年颁发了《关于进一步加强药品安全监管工作》的通知，要求地方各级人民政府要对本地区药品安全工作负总责，要增加对药品安全监管基础设施建设资金投入，加快药品监管部门技术支撑体系建设，改善基层执法监督条件；加大对药品安全监管工作经费的投入，逐步提高经费保障水平。

湖南省石门县人大常委会委员马攸君说，以前地方各级食品药品监督部门的检测手段、工作设备很落后，及时处理问题的能力非常有限。现在食品药品监督部门增加了车辆，配备了先进的检测仪器，确保了基层药品检测工作的顺利开展。

为了解决基层药品配送问题，上海市出台了“一站式药品配送制度”。上海市卫生局局长徐建光说，由于村级医疗机构交通不便，用量又少，配送成本太高，一般的配送企业根本不愿意做。现在我们通过区域内选配固定公司，如果要为区域内三级医疗机构、二级医疗机构提供药品配送服务，就必须承担基层医疗机构的药品配送工作。

某药品配送机构的有关负责人王涛说，“每盒药品进入配送公司后，就有了一张识别码，药品的生产厂家、被配送到的医疗机构都会记录在电脑上，当某种药品出现问题被通报后，我们都能及时找到该药品的来处和出处，也会以最快的方式通知医疗机构暂停使用该种药品。”

为进一步加强全国合理用药监测工作，建立统一、规范的药物使用管理机制，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部于1月22日联合下发了《关于加强全国合理用药监测工作的通知》。一方面，要求医疗机构加强对药物临床应用和监测的管理，一经发现药品使用情况异常，要做到及时上报；另一方面，要求药品监管部门及时归纳总结监测结果，组织专家评定，将监测的结果及时反馈给药品使用机构。

我们已经看到走在前列的北京市、上海市等地，在确保基层用药安全上作着各种有益尝试。随着医药卫生体制改革力度的加大，各项配套制度也将逐步完善，秦伯益院士提醒说，“医生是护佑生命的健康使者，药品是我们救人的武器，我们不要作监管体系下的奴隶，要对临床情况和患者用药做出独特的判断。”