应用中国高血压指南指导社区防治高血压效果观察

王泰蓉　孙开梅　滕　斌　等

高血压是我国最常见的心血管疾病。2002年全国居民营养与健康调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8％，全国有高血压患者约1.6亿人，与1991年比较患病率上升31％。我国人群流行病学调查表明，脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病。脑卒中的主要危险因素是高血压，控制高血压是预防脑卒中的关键。

为探索有效的社区高血压患者管理模式，预防高血压脑卒中并发症的发生，我们应用《中国高血压防治指南》(2005年修订版)，专科临床医师和社区全科医师结合，对社区高血压患者进行了综合干预。

1对象与方法

1.1对象

2005年8月至2007年2月，在卢湾区五里社区健康档案调查基础上，筛选出高血压患者4 700例，已有脑血管意外、心肌梗死、尿毒症、肿瘤疾病患者除外。

1.2方法

基线调查的基础上，按照随机数字表抽样468份，由社区全科医师发放《高血压患者随访观察表》，跟踪随访1.5～3年，收回表格432份，调查表回收率为92.3％。

在心血管专科医师指导下，社区全科医师与随访患者建立固定关系，进行个体指导，讲授心血管疾病防治知识，进行健康教育宣传，针对检测出的高血压可逆性危险因素开展综合防治措施，并适当处理患者同时存在的各种临床情况。要求低危患者每3月随访管理1次，中危患者每2月随访管理1次，高危患者每2～4周随访管理1次，未能按时随访管理者采用电话随访。

1.2.1高血压诊断标准和降压目标未服抗高血压药的情况下，血压达到收缩压(sBP)≥140 mmHg和/或舒张压(DBP)≥90 mmHg即诊断为高血压；既往有原发性高血压史，目前正服抗高血压药物，血压虽已低于140/90 mmHg，亦诊断为高血压。降压目标：普通高血压患者血压降至<140/90 mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130/80 mmHg，老年人收缩压降至<150 mmHg，如能耐受，还可进一步降低。

1.2.2血脂异常血脂异常诊断标准为胆固醇(TC)≥5.7 mmol/L或低密度脂蛋白一胆固醇(LDL—c)>3.6 mmoL/L或高密度脂蛋白一胆固醇(HDL—C)<1.0 mmol/L。血脂控制标准按1997年中国血脂异常防治建议，有心血管疾病危险因素者，TC<5.20 mmol/L，LDL－c<3.12 mmol/L为达标；冠心病及高危症患者，TC<4.68 mmol/L，LDL－c<2.6 mmol/L为达标；三酰甘油(TG)<1.7 retool/L为达标。

1.2.3体重指数(BMI)采用中国成人标准，正常为19～23，≥24为超重，≥28为肥胖。

1.2.4饮酒按每周至少饮酒1次为计算。

1.2.5饮食干预开展健康教育，指导合理膳食，积极推广应用低脂肪、低钠盐、含钾丰富的食品。

1.2.6行为干预通过社区全科医师使患者了解吸烟、饮酒、肥胖的危害及对高血压和相应并发症的影响，提高患者戒烟限酒和控制体重的自觉性，合理安排作息时间，保证充足睡眠。并鼓励患者参加适当的体育活动，运动强度因人而异，按科学锻炼的要求，以运动时心率控制在(170－自然年龄)次/min内，运动后感觉良好为宜。

1.2.7药物干预根据基线调查，结合患者的血压、合并症、用药情况等进行用药指导，由专科医师指导制定个体化治疗方案，由社区全科医师具体实施，促进合理用药和增加服药依从性。多数高血压患者采用钙离子拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂为一线药物，依据降压效果再联合利尿剂或B受体阻滞剂。联合用药时，起始即联合应用低剂量的2种药，如血压不能达标，则添加低剂量的第3种药物，血压仍不达标，则逐步增加药物的剂量，必要时可4种药物联用。血脂异常者首先采用饮食疗法，如仍不能达标则口服他汀类药；TG<5.64 mmol/L时采用饮食疗法，TG≥5.64 mmol/L时服用贝特类药物。

1.2.8心脑血管事件记录2005－2008年干预人群中脑卒中发生情况(包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中)。

1.3统计学方法

数据应用SARS 6.12统计软件分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较用t检验；计数资料数据以百分比表示，采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1管理对象的年龄性别构成

432例高血压患者中，男280例，平均年龄(71.3±10.8)岁，其中<60岁的48例，占17.1％，≥60岁的232例，占82.9％；女152例，平均年龄(73.2±11.7)岁，其中<60岁的31例，占20.4％，≥60岁的121例，占79.6％。

2.2可逆性危险因素控制情况

综合干预后吸烟、饮酒、超重比例下降，限盐、体育锻炼比例增加。血脂、空腹血糖达标率上升，血压控制、脉压差缩小，颈内动脉内膜中层厚度(IMT)降低、蛋白尿比例减少，与干预前比较，差异均有统计学意义(表1)

2.3降压药物应用情况

干预后服降压药比例增加，其中联合用药比例上升明显，服短效药物比例减少，差异均有统计学意义(表2)

2.4脑卒中事件发生情况

干预期间共发生脑卒中32例，其中2005年8月－2006年12月间发生21例，发生率为5.4％(21/387)，2007年1月－2008年5月间发生11例，发生率为2.7％(11/411)，差异有统计学意义(x²＝3.92，P

3讨论

近年来，由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，我国心血管病的发病率及相关危险因素均有增长的趋势。上海市开展社区高血压防治工作已10余年，主要由社区全科医师等进行随访管理，已逐步形成“发现、分类、管理随访”三级管理模式，取得了一定的效果。但该模式在血压分级标准上并没有随着WHO标准的改变而更新，社区医生也还没有掌握按照《中国高血压防治指南》对高血压患者进行分层管理的技能，因此，目前我国社区高血压患者的血压控制率仍停留在较低的水平。

我们采用心血管专科医师参与高血压管理，担任全科医师的技术指导，依据《中国高血压防治指南》开展集中业务培训，社区答疑，提供技术支撑，提高了全科医师的高血压防治能力。全科医师发挥社区高血压核心管理作用，与随访患者建立固定关系，走进社区，走进家庭，进行患者个体指导，提高了患者的治疗依从性，提高了管理效果。综合干预后高血压患者不健康的生活方式如吸烟、饮酒、超重比例下降；限盐、体育锻炼比例增加。高血压患者服药率、联合用药率明显上升；血压控制、血脂、空腹血糖达标率上升；脉压差缩小，颈动脉内膜中层厚度降低，脑卒中发生减少。提示对心血管多重可逆性危险因素的综合干预，在预防脑卒中并发症方面是有效的。