胸腔里的“自来水”

陈育民

赵经理年过不惑，近来上楼梯或走路稍快即觉得气喘、心慌，但无咳嗽、胸痛。当地医院拍片发现有“胸水”，考虑可能是肺结核，给予抗结核治疗并行胸腔穿刺抽水。抽完后，赵经理感到舒服多了，但几天后又是老样子。去省城医院就诊，专家认为他的“胸水”是由心功能不全引起。

胸水从何而来

人的胸壁和肺之间被两层很薄的膜隔开，称为胸膜的壁层和脏层，中间形成胸腔。健康人的胸腔内存在少量无色透明的浆液性液体(一般在1毫升左右，最多不超过20毫升)，具有润滑作用，在呼吸运动时避免两层胸膜相互摩擦受损。这些液体由壁层胸膜产生，脏层胸膜吸收，处于动态平衡。当某些疾病使胸膜的毛细血管壁通透性或渗透性改变，液体大量渗出进入胸腔，便会产生胸腔积液。

胸腔积液分为原发性和继发性两种，前者起因于胸腔本身的病变，后者则起因于其他器官或全身性病变。按性质分为炎症所致的渗出性与非炎症所致的漏出性两大类，渗出液又有浆液出血性或脓性区别。通常所说的胸水是指外观上呈淡黄色乃至草蓝色的透明或半透明液体。对脓液、血性液体或乳糜液，则分别称为脓胸、血胸(或血性胸水)和乳糜胸。

胸水的三大原因

有许多疾病均可引起胸腔积液，其中以结核、肿瘤、心功能不全最为常见。

1结核性胸水：病者多有咳嗽、盗汗、消瘦、胸痛、午后低热等结核症状，血化验有结核抗体，痰或胸水检查可找到结核菌。早期积液量少时无明显体征，量大时则有气促、心悸等现象。经过抽水、抗结核治疗，多能痊愈。

2癌性胸水：最常见于肺癌合并胸膜转移，病人多有呼吸道症状，如刺激性咳嗽、咯血、肺部反复感染等，伴有消瘦、乏力，进行性加重。胸水多为血性，胸膜活检可找到癌细胞，胸片及肺部CT能发现肿瘤部位。

3心源性胸水：心衰引起静脉压升高，导致血浆漏至胸腔。特点是平卧时心脏负担加重，气喘明显；坐位时负担减轻，气喘也减轻。体检可见心脏扩大，彩超可发现心脏病变。除抽胸水外，应改善心脏功能，治疗原发病。

胸水的临床意义

1淡黄色乃至黄色或半透明的胸水：首先通过常规检查来鉴别它是渗出液还是漏出液，渗出液主要由各种炎症引起，漏出液一般系因心、肾或全身营养不良性疾病所致。若要进一步确定渗出液究竟是炎症还是癌症，则必须依靠细菌学和细胞学检查。

2血性胸水(血胸)：新鲜血性胸水呈粉红色洗肉水外观，显微镜下可见大量完整红细胞。陈旧的血性胸水则呈暗红色或棕红色，显微镜下可见许多破碎红细胞。这类胸水可以是结核性的，也可以是癌性的，要靠脱落细胞学检查来区分。

3混浊的脓液(脓胸)：急性脓胸除外伤继发感染引起外，多为胸部慢性疾病或全身感染并发症，如大叶性肺炎、肝脓肿穿破横隔引起。慢性脓胸大多系结核性，通常由急性胸膜炎迁延或支气管胸膜瘘引起，最易混合感染。支气管胸膜瘘患者咳嗽多频繁，痰有臭味，咳嗽与咯痰常与体位有关。

4乳糜性胸水：有真性与假性乳糜液两种，前者为乳白色半透明均匀液体，显微镜下可见大量脂肪滴，每100毫升胸水中脂肪浓度超过400毫克时，即成为乳糜性胸水。主要原因是因胸导管受到绦虫病性肉芽肿、纵隔肿瘤、结核性淋巴结炎或恶性淋巴瘤压迫，或胸导管外伤破裂，乳糜液流入纵隔积聚于胸腔所形成。