穿支皮瓣移植修复头颈肿瘤术后洞穿性缺损

戴捷 周晓 陈杰 喻建军 李赞

穿支皮瓣移植修复头颈肿瘤术后洞穿性缺损

戴捷 周晓 陈杰 喻建军 李赞

目的探讨穿支皮瓣在修复头颈肿瘤术后洞穿性缺损中的应用。方法对2006年1月至2008年3月，采用穿支皮瓣同期修复头颈肿瘤术后洞穿性缺损的29例患者资料进行分析。结果29例患者中，2例出现血管危象，1例皮瓣部分坏死，6例出现早期局部并发症。术后随访3个月至2年（平均14个月）。本组中，20例术后头颈部外形及功能基本恢复正常，受区和供区均无严重并发症；2例带瘤生存；7例分别因局部复发、颈淋巴结转移及远处转移等死亡。结论利用吻合血管的穿支皮瓣，更易于塑形修复，且供区并发症较少，是修复各种头颈肿瘤术后洞穿性缺损的良好方法。

穿支皮瓣头颈部肿瘤洞穿性缺损修复

部分头颈部恶性肿瘤的根治性切除术后遗留有洞穿性缺损，严重影响患者的功能及外观，如何更好地修复重建此类缺损，同时又能降低对供区所产生的破坏和损失，一直是整形外科研究的热点。我科于2006年4月至2008年3月，利用微血管吻合穿支皮瓣移植29例，对头颈部肿瘤术后的洞穿性缺损进行修复，取得了良好的效果。

1 材料和方法

1．1临床资料

本组共29例患者。男性21例，女性8例；最小年龄35岁，最大66岁，中位年龄43.7岁。病变类型：口颊癌13例、上颌窦癌7例、硬腭癌5例、硬腭癌2例、下颌骨骨肉瘤2例。本组患者使用的穿支皮瓣，分别为股前外侧皮瓣19例（其中5例携带部分股外侧肌）、股前内侧皮瓣1例、腹壁下动脉穿支皮瓣9例（其中3例携带腹膜形成复合组织瓣）。

1．2手术方法

常用的穿支皮瓣有6种，分别为：①股前外侧皮瓣；②腹壁下动脉穿支皮瓣；③胸背动脉穿支皮瓣；④臀上动脉穿支皮瓣；⑤阔筋膜张肌穿支皮瓣；⑥腓肠内侧动脉穿支皮瓣。用于头颈部肿瘤术后洞穿性缺损修复的穿支皮瓣主要是股前外侧皮瓣及腹壁下动脉穿支皮瓣。

1.2.1 股前外侧皮瓣

股前外侧皮瓣（A nterolateral thigh，ALT）由徐传达等[1]首先报道，Koshima等[2]将其游离移植修复头颈部缺损。其血供为走行于股直肌与股外侧肌间的旋股外侧动脉降支。

ALT的制备一般取大腿的正中纵切口，切开约10 cm，于切口外侧阔筋膜深面找到穿支血管，以穿支血管为中心设计皮瓣，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜；于穿支血管外0.5 cm处切断股外侧肌，形成肌袖，解剖旋股外侧动脉降支全长，形成ALT。

于穿支血管汇入旋股外侧动脉降支的远端寻找进入股外侧肌的分支，根据缺损的体积可切取适量的股外侧肌，形成股前外侧穿支肌皮瓣。

本组中切取的ALT最长达18 cm，用以修复上颌窦癌术后包括眶底、面部及硬腭的洞穿性缺损。但ALT不宜过宽，一般不超过10 cm，供区创面可直接拉拢缝合。如切取皮瓣过宽，则无法直接拉拢，必须植皮覆盖供区创面。

少数情况下，切口外侧无法找到合适的穿支血管，此时可由切口外侧寻找。找到穿支血管后再向深面分离，至旋股外侧动脉降支后设计皮瓣可形成股前内侧皮瓣。

1．2．2腹壁下动脉穿支皮瓣

腹壁下动脉穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator，DIEP）由Koshima等[3]发明，是在腹直肌肌皮瓣基础上改良形成的仅含皮肤和皮下组织的皮瓣，因其保留了腹直肌的完整性，最大限度地避免了并发症的发生。

DIEP的制备：行脐旁切口，于其外侧腹直肌前鞘浅面找到穿支血管，设计皮瓣后切开皮肤及皮下组织，于腹直肌外侧向深面及内侧分离，找到腹壁下深动脉；顺穿支血管纵行剖开腹直肌前鞘，切开少量肌纤维，追踪穿支血管至腹壁下深动脉，保护肋间神经，解剖血管蒂至髂外动脉起始处形成DIEP皮瓣。

分离腹壁下深动脉向腹膜的分支血管，其携带部分腹膜可形成腹壁下动脉穿支腹膜皮瓣。

1．3术后注意事项

穿支皮瓣修复头颈部洞穿性缺损时，由于创面大，应用血管活性药物，术后局部往往渗液较多，易导致积液而压迫血管蒂部。因此，必须特别注意伤口负压引流管的摆位，做到既能有效引流，又不妨碍皮瓣血运。术后密切观察伤口情况，若发现积液或积脓，应及时调整引流管的位置或增加负压引流。同时，还可以短期应用激素药物以减轻头面部水肿，防止局部肿胀影响皮瓣血运。

术后应加强对皮瓣色泽、质地、温度及针刺出血情况等的观察，一旦怀疑有血管危象，则应立即手术探查，不可姑息延误。

2 结果

本组29例患者中，有2例穿支皮瓣在术后出现血管危象，皮瓣血管危象的发生率为6.9%，手术探查后经重新吻合血管均成活；1例一蒂双瓣的股前外侧皮瓣修复口颊癌术后的洞穿性缺损，用于修复面颊皮肤的部分坏死，口颊修复部分成活，经换药后伤口愈合。伤口积液2例，涎瘘1例，感染2例，伤口部分裂开2例；供区并发症2例，腹部切口疝1例，腿部伤口积液1例。腹部切口疝患者经保守治疗后好转。

本组17例患者于术后3～4周开始行术后放疗，原发灶照射剂量约50 Gy，所有经放疗的组织瓣均未出现全部或部分坏死（图1，2）。

图1 股前外侧皮瓣修复创面

图2 腹壁下穿支腹膜皮瓣修复硬腭癌切除创面

本组患者随访时间为3个月至2年，平均14个月。20例术后头颈部外形及功能基本恢复正常，受区和供区均无严重并发症；2例带瘤生存；7例分别因术后局部复发、颈淋巴结转移及远处转移等死亡。

3 讨论

穿支皮瓣最早为Kroll和Koshima等提出[3－4]，是指由皮肤和皮下组织构成，有独立的穿支血管供血，这些穿支血管从其所属主干发出后从深部组织(主要是肌肉)当中或之间穿出并供应浅面的皮瓣。

利用穿支皮瓣修复头颈部肿瘤术后洞穿性缺损主要有3种方法：

（1）折叠的穿支皮瓣：①部分皮瓣可找到两根由主干发出的较为粗大的穿支血管，可以穿支血管为中心分别设计两个独立的皮岛。这种方法是折叠皮瓣最理想的修复状态，能够自由地修复两个不同的创面，也不会在折叠处形成臃肿。但应注意不能用较细的穿支血管携带较大皮瓣，以免导致其血运障碍。尤其应该注意远端较长的穿支血管摆位，避免其扭转或受压所致营养皮岛坏死；②部分皮瓣只能找到一根粗大的穿支血管，可通过去除部分表皮或全层皮肤的方法完成折叠。去除部分表皮保留真皮的方法对皮瓣血运的影响较小，但保留的真皮部分在折叠处可能形成拥挤，影响外观。另外，真皮组织与受区组织的愈合较慢，可能形成瘘道或不愈合，故使用此种方法时折叠部位不可置于活动较多的部位或皮瓣上方受重力影响处；去除全层皮肤（有时根据需要还可去除部分皮下组织）有可能对皮瓣的血运产生影响，应注意去除的部分皮肤尽量以穿支血管为中心，并保留真皮下血管网，完成折叠后应分别观察各个皮岛的血运，确认各皮岛均有良好的血供。

（2）穿支血管的复合组织瓣：腹壁下动脉穿支皮瓣可利用其向腹膜的分支携带部分腹膜形成复合皮瓣，以其皮肤部分修复洞穿性缺损的皮肤面，以腹膜修复洞穿性缺损的黏膜面。其优点是腹膜修复与黏膜颜色相近，柔软，活动性好。但切取的腹膜宽度不宜超过5 cm，过宽则不能直接拉拢缝合；由于切取了部分腹部皮肤及腹膜，有切口疝的可能，不宜用于腹壁较为薄弱的老年人。上述种种制约了其临床应用范围。

（3）单层的穿支皮瓣：单层的穿支皮瓣可用于修复软、硬腭等非活动部位的洞穿性缺损。此处缺损较薄，不宜折叠修复，必要时可在皮瓣的背面植皮，防止术后皮瓣挛缩影响受区功能。

穿支皮瓣可取的面积较大，用于修复多数头颈肿瘤术后洞穿性缺损一般无需串联另一游离皮瓣。

穿支皮瓣由于完全显露了皮瓣的供应血管，可以通过塑形修整得到最符合受区需要的形态。①穿支皮瓣的设计：穿支皮瓣修复头颈肿瘤洞穿性缺损的手术往往为双组同时进行，由于在开始切取皮瓣时，尚不明确穿支血管的位置以及所需皮瓣的确切大小及形状，可先依据穿支血管的可能位置，作约10 cm的纵行切口。如股前外侧皮瓣可作大腿正中切口，腹壁下动脉穿支皮瓣可作脐旁切口。找到穿支血管后，顺穿支血管分离血管蒂，注意保护血管蒂的伴行神经，待原发灶切除后以受区缺损为模板设计皮瓣。②用于修复大面积缺损的时候，如果单纯的穿支皮瓣无法填充缺损区域，也可以利用血管蒂向肌肉的分支携带部分肌肉以满足量的需求。与普通的肌皮瓣不同，由于皮瓣与肌肉由不同的血管分支供血，其摆位更加灵活，同时也不会削减血管蒂的长度。③穿支皮瓣的修薄：部分患者皮下脂肪较厚，用于修复口颊等部位的洞穿性缺损可能会比较臃肿，影响患者术后的外观及功能，应予修薄。普通的修薄可以在相对远离穿支血管进入皮瓣处进行，剪除多余的皮下脂肪及阔筋膜；如欲获得超薄皮瓣，则可在脂肪层应用显微解剖技术对穿支血管进行解剖，去除皮瓣内的脂肪小叶，则可得到所需皮瓣，形成良好的形态，避免二期修薄手术[5-7]。

穿支皮瓣与传统的游离肌皮瓣相比，由于它保留了供区的肌肉、筋膜和神经，减少了供区并发症的发生；皮瓣设计更加灵活，更方便皮瓣的塑形修整；以相似的组织替代缺损组织，使修复更趋完美；患者术后疼痛减轻，恢复快，可以缩短住院时间[8]。

综上所述，应用穿支皮瓣修复头颈肿瘤术后的洞穿性缺损是良好的值得推广的方法。

[1]徐达传,钟世镇,刘牧之,等.股前外侧部皮瓣的解剖学一个新的游离皮瓣供区[J].临床应用解剖学杂志,1984,2(3):158-160.

[2]Koshima I,Fukuda H,Yamamoto H,et al.Free anterolateralthigh flips for reconstruction of head and neck defects[J].Plast Reconstr Surg,1993,92(3):421-430.

[3]Koshima I,Soeda S.Inferior epigastric artery skin flap withoutrectus abdominis muscle[J].Br J Plast Surg,1989,42(5):645-648.

[4]Kroll SS,Rosenfield L.Perforator-based flips for low posterior midline defects[J].Plast Reconstr Surg,1988,81(4):561-566.

[5]张功林,章鸣.显微切取超薄穿支皮瓣的技术进展[J].中国冶金工业医学杂志,2007,24(4):419-420.

[6]Kimura N.A microdissected thin tensor fasciae latae perforator flap for the reconstruction ofdefects in the extremities[J].Plast Reconstr Surg,2002,109(1):69-77.

[7]Koshima I,Moriguchi T,Fukuda H,etal.Free,thinned,paraumbilical perforator-based flaps[J].J Reconstr Microsurg,1991,7(4):313-316.

[8]张彬,李德志,唐平章,等.穿支游离皮瓣修复头颈肿瘤术后缺损[J].中华整形外科杂志,2006,22(5):347-350.

Clinical Application of Perforator Flaps for the Reconstruction of Perforating Defects in the Head and Neck

DAI Jie, ZHOU Xiao,CHEN Jie,YU Jianjun,LI Zan.Hunan Tumor Hospital,Changsha 410013,China.

ObjectiveTo explore the clinical application of free perforator flaps in the reconstruction of perforating defects following the ablation of head and neck tumor.MethodsFrom Jan.2006 to Mar.2008,29 patients with perforating defects in the head and neck were treated by free perforated flaps.ResultsAmong 29 free perforator flaps,vascular crises occurred in 2 cases.One flap was partly necrosis.Early local complications occurred in 6 cases.Patients were followed up for 3-24 months(14 months on average).The figure and feeling were satisfactory.No severe complications occurred in both donor and recipient site.Two patients survived with tumor.Seven patients died of local recurrence,cervical and distant metastasis.ConclusionThe operation of repairing perforating defects in the head and neck with perforator flaps can effectively recover appearance.It could decrease the mobility rate and shorten the treatment period.Perforator flap was the new and reliable technique for reconstruction of tissue and may be one of the primary choices in the future.

Perforator flap;Head and neck;Tumor;Perforating defect;Repair

R628

A

1673－0364（2009）03－0153－03

2009年4月19日；

2009年4月30日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.06.010

410013湖南省长沙市湖南省肿瘤医院。