脂肪肝超声诊断的研究进展

李明霞，任伯绪 龚 兰

(长江大学医学院，湖北 荆州 434023) (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院，湖北 荆州 434020)

脂肪肝超声诊断的研究进展

李明霞，任伯绪 龚 兰

(长江大学医学院，湖北 荆州 434023) (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院，湖北 荆州 434020)

对近十年来国内外脂肪肝定性及定量诊断方法文献进行分析和归纳，借以评价超声诊断技术在脂肪肝定性及定量诊断中的价值。研究发现超声诊断技术在脂肪肝定性及定量诊断中具有重要的临床应用前景，是诊断脂肪肝的首选方法。

脂肪肝；超声；定性诊断；定量诊断

脂肪肝是常见的弥漫性肝病，表现为肝内蓄积脂肪量的异常。由于疾病或药物等因素导致肝细胞组织内脂质超过肝湿重的5%，或组织学上每单位面积见1/3以上肝细胞脂变时，称之为脂肪肝[1]。脂肪肝多属可逆性疾病，及早诊断和治疗常可恢复正常，而继续发展可出现脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化。在普通人群中脂肪肝的发病率约为10%左右，且有逐年升高的趋势[2]。其肝纤维化的发生率约高达25%，且约10%的患者可进展为肝硬化[3]。脂肪肝轻者无症状，实验室检查常缺乏特异性，常需肝穿刺活检确诊。但因其创伤性和较差的患者依从性，影响了它在临床的广泛应用。B超在脂肪含量gt;30%时即可有阳性发现，gt;50%时脂肪肝的检出率达90%，但当前临床沿用的超声检查方法主要依据灰阶分级肉眼判断组织回声强度来量化病变程度，这种诊断主要依赖于操作者的主观判断，无客观统一的量化指标，故影响了脂肪肝的诊断及疗效评价。近十几年来，很多学者致力于超声技术在定性和定量评价脂肪肝方面的研究，以期为临床早期诊断脂肪肝提供可靠的评估手段。

1 超声定性诊断

1.1弥漫性脂肪肝定性诊断由于肝细胞内脂肪沉着，对超声波能量吸收明显，并产生散射作用，使声能主要为肝的前场吸收，而后场发生明显衰减，在声像图上表现为肝脏轻中度增大，回声增强，呈“明亮肝”：①肝肾对比可见其回声差异，肝实质回声强度gt;肾回声强度；②肝近场和远场回声差异，近场回声密集增强，远场回声减弱；③肝内管道结构特别是静脉变细不清；④肝脏轻中度增大。B超可将脂肪肝分三度[4]：轻度：近场回声增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结构可见。中度：近场回声增强，远场回声衰减，肝内管状结构模糊。重度：近场回声显著增强，远场回声明显衰减，肝内管状结构辩认不清。程春霞等[5]把70例经CT和B超诊断为弥漫性脂肪肝患者的CT的诊断结果与B超的诊断结果对照，发现超声对脂肪肝的定性诊断与CT的诊断符合率达87%，与其它文献报道类似。超声检查已被公认为进行脂肪肝定性诊断的首选影像学方法，不过由于超声检查主要依据灰阶级别肉眼判断有无病变及病变程度，存在着操作依赖性强、客观性差等不足，因此，对同一脂肪肝患者有无脂肪肝及脂肪肝的程度的诊断不一。

1.2局限性脂肪肝定性诊断肝内回声增强局限于某叶或局部，而其它肝组织回声正常。可表现为单个或多个强回声结节，呈椭圆形，有时因其间所含正常肝组织呈低回声而出现“假瘤征”。局限性脂肪肝又分为不均质型、段叶型和局灶型三种类型[6]。不均质型表现为肝实质回声弥漫性增强，其间出现局限性低回声区(肝岛)，可弥散分布于肝内，也可见于胆囊周围及门静脉主干和门静脉右支周围的肝门部肝组织内；段叶型表现为斑、片状呈肝段或肝叶样形态分布的强回声区，病灶边缘清楚，形态欠规则，其周或其内可见正常行走的管道结构，病变区与正常肝区分界清楚，可波及整个肝叶；局灶型表现为肝内等或强回声光团。局限性脂肪肝因病灶形态、部位多变，常与肝占位性病变(如肝癌、肝血管瘤、肝脓肿、肝囊肿等)不易区别，易造成漏诊或误诊，需观测多个变量指标，对生化、CT及MRI等几种常用的临床诊断方法进行综合对照研究。连红洁[7]通过对298例脂肪肝患者中72例局限性低回声脂肪肝患者声像图分析，对其声像图表现及鉴别诊断做了探讨，认为B超动态观察对不均质脂肪肝的确诊是很有必要的。

2 超声定量诊断

2.1背向散射信号检查技术目前，背向散射信号检查技术进行脂肪肝超声组织定征(ultrasound tissue characterization，UTC)成为一种特异、敏感和准确的方法。背向散射信号产生的基础为组织中的细微结构，包括大分子物质和胶原分子等，病变时组织结构的微细变化如积累的脂质，炎症细胞浸润，增生的纤维组织等均可成为良好的散射源致使背向散射积分(integrated backscatter,IBS)发生改变[8-10]。单纯轻度脂肪肝细胞内脂滴较小、数量少，肝实质IBS无明显变化；随着肝细胞内脂肪累积，可导致散射体浓度、大小改变，散射体与周围组织声阻抗发生变化，致使IBS值增高。南月敏等[11]采用高脂高糖饲料加酒精饮料建立不同程度家兔脂肪肝模型，应用超声诊断仪实时检测肝IBS，包括图像平均强度(AⅡ)、峰-峰强度及图像强度标准差，并计算散射信号衰减比率。通过综合分析肝不同部位IBS及散射信号衰减程度，可判断脂肪肝的有无、病变程度与均匀性以及炎症和纤维化发生情况，并进行病理对照，为临床无创性诊断脂肪肝提供了客观依据。背向散射信号检查技术对脂肪肝的量化诊断准确性较高，有很好的发展前景。

2.2彩色多普勒Besir Erdogmus等[12]应用彩色多普勒技术探讨脂肪肝的血流动力学变化与脂肪肝程度的关系。他们通过测量对照组和非酒精性脂肪肝患者门静脉的搏动指数(VPI)、平均血流速度(MFV)、最大流速(Vmax)和最小流速(Vmin)，结果发现非酒精性脂肪肝患者的以上各值均低于对照组。陈苏宁等[13]应用美国GE公司LOGIQ-7彩色超声诊断仪，探头频率2～5MHz，先常规观察：二维图像测量肝脏大小，肝脏回声强度，后方回声衰减强度，再确认脂肪肝的诊断，然后分别检测肝右、肝中、肝左静脉及门静脉的最大血流速度，发现重度脂肪肝的肝静脉和门静脉血流速度均低于正常值，并与脂肪肝的程度成反比。翟栋材等[14]对75例脂肪肝患者与健康体检者25例采用彩色多普勒超声测定肝动脉的收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)及阻力指数(RI)，研究不同程度脂肪肝患者肝动脉血流动力学指标变化。彩色多普勒超声检测脂肪肝肝动脉血流频谱，表现为随着脂肪肝程度加重，肝动脉PSV减低，EDV增高，RI减低。这种改变对评价脂肪肝的病变程度有一定价值。李锐等[15]运用彩色多普勒超声检测159例轻、中、重度非乙醇性脂肪肝病人门静脉、肝静脉管径及血流频谱，与40例正常肝组织作对比分析。结果轻度脂肪肝各项检查指标与正常组比较无明显差异，但随着脂肪肝程度加重，肝静脉管径逐渐变小、异常波形增多，门静脉管径逐渐增大、血流速度减慢。童清平等[16]采用二维及彩色多普勒超声在斜冠状面检测36例健康成人和36例非酒精性脂肪肝患者双侧肾脏，结果发现非酒精性脂肪肝患者左肾内动脉阻力指数较健康成人降低。

赖会君等[17]通过回顾性分析41例最终诊断为非均质性脂肪肝患者的声像图特征和诊断资料，结果41例患者的声像图表现分为两型：Ⅰ型(浸润型)13例，肝内回声增强局限于肝叶、段或局部,其余肝脏回声正常。高回声边界清晰,内部回声均匀,其周围和或内部可见正常走行的管道回声,CDU提示为静脉血流;Ⅱ型(残留型)28例,弥漫性肝脏高回声内见局灶片状低回声,边界清晰或欠清晰,无占位效应,部分可见正常肝脏血管走行其间。表明彩色多普勒超声在非均质性脂肪肝的诊断和鉴别诊断中具有重要意义。赵芳等[18]利用彩色多普勒超声技术检测脂肪肝血流动力学变化，对评价脂肪肝的病变程度有重要价值，对脂肪肝的临床诊断有重要的意义。

2.3直方图技术肝肾图像对比是常规超声检查脂肪肝的重要依据之一。1981年Taylor[19]及Sommor[20]分别报道可以用超声图像直方图对酒精中毒性肝病及腹部脏器组织进行定量研究。1996年Hiroyuki[21]报道直方图技术对脂肪肝做定量诊断，当肝、肾回声差异≥7.0dB时，就认为是一个标准，这种方法灵敏度为91.3%，特异度为83.8%，准确率为86.7%，直方图回声密度可以用来确定脂肪肝的超声定量诊断。王韧等[22]运用超声直方图测量同一切面不同深度的肝组织回声的灰阶值，并计算出衰减系数，探讨其对均匀性脂肪肝的诊断价值。脂肪肝肝细胞内脂肪增多对声的散射增加，因而声衰减增大，运用此原理通过直方图功能来计算肝组织回声的衰减系数，帮助进行脂肪肝的诊断。研究发现利用衰减系数来帮助对均匀性脂肪肝的诊断是一种可行的方法。超声仪器均配备直方图功能，易于推广，并可做定量诊断，但由于脂肪肝声像图的复杂性、 多样性和不均匀性及个体差异，这在一定程度上影响了直方图技术的应用。

超声检查以其无创伤性、无放射损伤、可重复性、检查价格低廉等优点，成为初筛脂肪肝的首选方法。但是超声诊断易受个体差异，检查仪器性能及参数选择，操作经验等诸多因素影响，因此超声定量诊断脂肪肝仍存在局限性。近十几年来，许多学者对超声诊断脂肪肝虽然做了不少工作，但是目前在国内量化标准没有统一，并且在既往的研究中，多为单指标研究，近年来趋向于把B超指标量化，以综合积分判断脂肪肝的程度。今后对脂肪肝超声诊断方向应是量化的多指标体系的综合评价，以综合积分判断脂肪肝的程度。

[1]范建高，曾民德. 脂肪肝的研究进展[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，1999，8(2)： 60-67.

[2] Clark JM, Diehl AM. Defining nonalcoholic fatty liver disease： Implications for epidemiologic studies [J]. Gastroenterology, 2003, 124：248-250.

[3] 曾民德. 脂肪肝[J]. 中华消化杂志，1999，19(2)：120-122.

[4] 周永昌，郭万学. 超声医学[M]. 第3版. 北京： 科学技术文献出版社，1992：598.

[5] 程春霞，彭继红，赵耀德，等. 弥漫性脂肪肝的超声和CT定量诊断[J]. 中国中西医结合影像学杂志，2006，4(6)：440-441.

[6] 中华医学会. 临床技术操作规范超声医学分册[M]. 北京： 人民军医出版社，2004 ：79.

[7] 连红洁. 局限性脂肪肝的超声表现[J]. 医学影像学杂志，2002，12(5)：412- 413.

[8] Schwarz KQ, Chen X, Steinmetz S. Methods for quantifying ultrasound backscatter and two-dimensional video intensity： implications for contrast-enhanced sonography[J]. Am Soc Echocardiogr, 1998, 11：155-168.

[9] Feinberg MS, Gussak HM, Davila GV,etal.Dissociation between wall thickening of normal myocardium and cyclic variation of backscatter during stimulateon[J]. Am J Cardiol, 1996, 77：515-520.

[10] 臧福波，高晓军. 正常成人肝脏超声背向散射积分的测定[J].中华超声影像学杂志，2001，10：328- 330.

[11] 南月敏，姚希贤，郭瑞军，等. 家兔脂肪肝超声背向散射积分研究[J].中华超声影像学杂志，2005，14(12)：928- 931.

[12] Besir E, Ali T, Ramazan B,etal.Portal vein hemodynamics in patients with non-alcoholic fatty liver disease[J]. Tohoku J Exp Med, 2008, 215： 89-93.

[13] 陈苏宁，陆雯，胡小涛，等. 用超声研究脂肪肝的血流动力学变化[J]. 上海医学影像，2005，14(1)：47-48.

[14] 翟栋材，汪伟，李俊来，等. 不同程度弥漫性脂肪肝患者肝动脉血流动力学变化[J]. 全科医生技能发展，2008，(10)：893-894.

[15] 李锐，王守彪. 非乙醇性脂肪肝病人肝门静脉及血流频谱超声检测[J]. 齐鲁医学杂志，2008，23(3)：265-266.

[16] 童清平，罗福成，李晓蕾. 非酒精性脂肪肝患者肾动脉阻力指数的超声观察[J]. 实用肝脏病杂志，2008，11(4)： 239-240.

[17] 赖会君，黄克诚，胡淑芳. 彩色多普勒超声对非均质性脂肪肝的诊断[J]. 中国血液流变学杂志，2005，15(4)：681-683.

[18] 赵芳，林晓瑜. 彩色多普勒超声诊断非均质性脂肪肝的体会[J]. 实用医学杂志，2007，23(7)：1011-1012.

[19] Taylor KJW. Ultrasonography of alcoholic liver disease with histological correlateon[J]. Radiology, 1981, 141：157.

[20] Sommer FG. Ultrasonic characterization of abdominal tissue via digital analysis of backscattered waveforms[J]. Radiology, 1981, 141：811.

[21] Hiroyuki Osawa, Yasuaki M. Sonographic diagnosis of fatty liver using a histogram technique that compares liver and renal cortical echo amplitudes[J]. J Clin Ultrasound, 1996, 24(1)：25-29.

[22] 王韧，陈亚青，周永昌，等. 超声直方图对脂肪肝诊断的初步分析[J].消化病杂志，2006，18(2)：91-92.

[编辑] 一 凡

R445.1；R575.5

A

1673-1409(2009)02-R074-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.02.030

2009-03-05

李明霞(1975-)，女，湖北京山人，助教，硕士生，从事超声医学技术诊断研究工作；通讯作者：任伯绪，E-mail：boxuren@yahoo.com.cn。