游离皮瓣移植术治疗足部毁损伤的术后护理

王跃萍，李 玲，雷艳娜

(暨南大学附属第六医院 江门市五邑中医院，广东 江门 529031)

游离皮瓣移植术治疗足部毁损伤的术后护理

王跃萍，李 玲，雷艳娜

(暨南大学附属第六医院 江门市五邑中医院，广东 江门 529031)

目的：总结足部毁损伤后行游离皮瓣移植术后护理要点，提高该病的临床护理效果。方法：对13例足部毁损伤后行游离皮瓣移植术后患者进行密切观察和护理，分析导致游离皮瓣血循环危象的主要因素，并对此采取相应的解决方法。结果：13例足部毁损伤后行游离皮瓣移植术后发生血管危象6例；13例皮瓣全部成活，经过 6个月以上的随访，11例患者足部功能和外形良好，行走正常，2例前足断离患者最大限度地保留了功能，可行走(跛行)。结论：足部毁损伤后行游离皮瓣移植术后血循环危象发生率较高。通过术前、术后综合有效的观察和护理，可以早期发现和及时处理皮瓣血循环危象，预防性降低皮瓣血循环危象的发生率。

足部毁损伤；游离皮瓣移植；血液循环危象；护理

足部毁损伤在临床上并不少见，由于组织缺损多和(或)骨关节、肌腱外露，修复难度大，游离皮瓣移植是修复足背大面积软组织缺损的重要方法。血管吻合后，由于损伤所致的吻合血管周围的软组织肿胀、局部血肿压迫、坏死及继发的感染，再加之吻合口不畅以及吸烟、疼痛、寒冷等异常刺激造成的血管痉挛及血栓形成，极易导致皮瓣术后血循环危象，严重者造成手术失败，尤其是肌皮瓣对血循环危象的耐受力更差[1]。因此，游离皮瓣移植术后密切观察，及时处理，积极预防血循环危象是决定移植皮瓣能否成活的重要环节。我科自2006年以来，收治足部毁损伤13例，采用吻合血管的游离皮瓣移植和带血管蒂的逆行岛状皮瓣修复足部软组织缺损伴骨质外露，皮瓣全部成活，经过 6个月以上的随访，效果满意。现总结报道如下。

1 临床资料

本组13例，男8例，女5例。年龄22～38岁，平均31岁。左足7例，右足6例。交通事故9例，机器致伤4例。创伤至足背、踝部软组织缺损伴骨质外露7例，前足断离丧失再植条件2例，足跟部皮肤软组织缺损伴跟骨外露4例，大部分病例伴有伸肌腱缺损和踝关节或跗跖骨骨折、脱位。入院后急诊一期修复3例，择期修复10例，根据不同伤情，本组 13例共行游离股前外侧皮瓣5例，带腓肠神经小隐静脉血管蒂岛状皮瓣3例，小腿内侧逆行岛状皮瓣3例，小腿外侧岛状皮瓣2例。本组皮瓣面积最大40cm×20cm，最小10cm×15cm，均全部成活，伤口一期愈合，其中术后3d内出现血液循环危象6例，3例行手术探查重新吻合血管后存活，经过6个月以上的随访，11例患者足部功能和外形良好，行走正常，2例前足断离患者最大限度地保留了功能，可行走(跛行)。

2 护 理

2.1游离皮瓣发生血循环危象的因素依据文献报道及笔者的观察经验，导致游离皮瓣血循环危象的因素主要有：情绪紧张、寒冷、血肿及敷料的压迫导致血流受阻，另外感染、体位不妥及过早活动、便秘、吸烟等因素也可导致游离皮瓣发生血循环危象[2]。

2.2控制病室及周围环境保持病室温暖、安静、整洁，有充足阳光，温度维持在25℃左右，彻底清扫消毒病房，控制亲友探视次数；使用25W的烤灯进行患处的保暖，皮瓣与烤灯的距离保持在30cm以上，避免灼伤；术后应严格戒烟，同时保持患者周围的无烟环境，各种护理操作要轻柔，减少对患者的刺激，避免患者精神紧张。

2.3注重心理护理本组病人足部损伤严重，病人心理压力大，担心手术失败，加重创伤，影响工作、学习、生活、婚姻等。我们分别对患者和家属做思想工作，让家属多理解患者，了解其内心想法，协同我们作好患者的工作，减轻患者的心理负担，能更好地配合我们的治疗和护理。同时耐心细致地向患者及家属介绍游离皮瓣的手术方法、效果及注意事项，必要时请成功患者现身说教，以消除患者紧张心理，保持良好的休息和睡眠，积极配合治疗。

2.4严密观察生命体征吻合血管的游离皮瓣移植手术较为复杂，手术时间长，创伤大，血运再通后有可能发生再灌注损伤，以及代谢毒素的吸收易导致心、脑、肾的损伤。血压过低易导致皮瓣供血不足而影响成活。所以必须严密观察病人全身情况，维持有效循环血量，收缩压不低于 13.3kPa，尿量每小时不少于 30ml。如有下降应即时补充血容量，注意切忌使用升压药，保持电解质平衡。

2.5防止血管痉挛

2.5.1正确的体位安置 患者宜取平卧位，抬高患肢20～30°，使患肢和心脏保持在同一水平，石膏托外固定，总的原则是不影响患肢的血液循环，血管吻合处不发生扭曲和张力，利于局部引流。皮瓣表面及蒂部绷带缠绕不可过紧，宜将皮瓣及其蒂部开窗，表面覆以松散纱布，皮瓣近端肢体包扎不应形成环压，防止环压远端静脉压升高或动脉压降低，影响皮瓣供血或静脉回流。

2.5.2预防局部出血和肿胀 本组多数病例皮瓣下有骨折存在，骨断端及周围组织常常有出血发生，因此应保持皮瓣周缘及皮瓣下有效的引流，必要时可在皮瓣下留置负压引流管，防止皮瓣下血肿发生，如果判定皮瓣下有较大血肿存在，应即时行血肿清除术。注意观察切口渗血、渗液的量和性质，注意切口是否有感染发生。术后皮瓣均有水肿过程，3～4d后静脉逐渐畅通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿[3]。根据肿胀程度可出现皮纹消失和水泡。动脉供血不足如动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。术后3d如皮瓣水肿明显，可用50%硫酸镁溶液湿敷或局部理疗，以促进水肿吸收，必要时可拆除部分缝线。本组5例术后3d水肿明显，予以硫酸镁溶液湿敷加红外线灯照射，2d后水肿吸收。

2.5.3有效的止痛和镇静 疼痛所致的交感神经兴奋，血管处于收缩和痉挛状态，这不仅使局部血供不足，同时使吻合口血流减慢，若痉挛不及时解除，很容易发生血栓，血管阻塞。同时疼痛引起焦虑、紧张等不良情绪，严重者可引起胃肠道反应，出现恶心、呕吐，消化能力下降，食欲减退等，使患者营养状态下降，容易疲惫，造成全身和局部抵抗力下降，容易导致感染发生。所以应积极寻找疼痛的原因，采取相应的措施，缓解疼痛，防止血管危象发生。我们要求术后早期给予止痛泵(枸橼酸酚酞尼)缓慢释放，也可给予亚冬眠治疗，尤其对于痛阈较低或躁动的患者，这种治疗尤为重要。尽量避免患肢活动，各种操作尽量轻柔。

2.6预防血栓形成常用的药物有：低分子右旋糖酐500ml，2次/d；罂粟碱30mg，每6h肌注；必要时可用低分子肝素25mg皮下注射，应用广谱抗生素预防感染，用药期间密切观察药物的不良反应。

2.7严密观察皮瓣及毛细血管充盈度动脉危象常在术后 30min～6h出现，皮瓣颜色苍白，肿胀不明显，皮纹多，毛细血管充盈不明显，皮温低。随着栓塞程度的加重，皮瓣颜色加深，开始发红，继而变紫、紫红或紫黑，肤色的变化限于局部或波及整个皮瓣，同时出现水疱或创缘出血增多。术后应观察并记录1次/15～30min，以后记录 1次/l～2h，3～7d内记录 1次/3～6h。观察时注意关闭烤灯，在自然光下观察易发现颜色改变。夜间观察时将烤灯稍偏移，用余光照射观察，既要注意与供皮区周围肤色相比，又要与受皮区肤色相比。一旦动静脉危象发生，应首先解除皮瓣表面包扎敷料，观察皮瓣蒂部肿胀情况，必要时拆除蒂部过紧缝线，减轻蒂部受压所造成的动静脉危象。蒂部创口敞开后可用温盐水湿敷，同时表面应用利多卡因或罂粟碱，可有效缓解蒂部血管痉挛；再次应观察皮瓣远端是否缝合过紧，牵拉皮瓣或者形成束带样压迫，如有上述情况发生，应及时拆除过紧缝线，缓解压迫，皮瓣表面纵向切口放血，以缓解静脉瘀血，切口深度以达皮下为宜，避免过浅或过深。如处理1h后不见好转，立即手术探查。本组发生静脉危象4例，3例立即拆除张力大的缝线，用干棉签向心按摩，30min后皮瓣循环改善。1例处理1h不见好转，立即手术探查，最终皮瓣成活。本组发生动脉危象 2例，经手术探查后，加强观察与护理，皮瓣成活。

2.8指导患者进行功能锻炼皮瓣成活只是手术成功的第一步，恢复患足的功能及外形才是最终目的。术后第1天指导患者进行股四头肌主动收缩，以促进静脉回流，减轻肿胀，防止血栓形成。术后3d帮助患者活动足趾。术后2～4周指导患者做患肢的主动、被动活动，如提髌运动，活动膝关节、踝关节等，防止关节僵硬和肌肉萎缩，开始每天2次，每次10min，以后循序渐进，逐渐增加活动次数。本组有 5例患者因疼痛敏感拒绝活动，经护理人员耐心解释，告诉病人早期适当活动不会影响皮瓣成活，反而利于功能恢复 ，最终患者坚持锻炼。足底组织损伤行皮瓣移植术的患者6个月开始下地，皮瓣部分负重至逐渐增加负重，1个月后可完全负重，弃拐行走[4]。锻炼时注意保护皮瓣，防止碰伤、烫伤、冻伤。

吻合血管的游离皮瓣移植和带血管蒂的逆行岛状皮瓣转移等显微外科手段，使许多濒临截断的肢体得以保留，并最大限度地恢复了肢体的功能，这不仅有赖于显微外科技术的发展，护理工作的好坏也直接影响手术的成败。因此，要求护理人员严密观察病情，及时发现潜在的不安全因素，确立有效的护理措施，降低血管危象的发生，提高手术成功率，促进患者康复。

[1]徐建光，顾玉东，胡韶楠，等.游离皮瓣与肌皮瓣血循环危象后成活率比较的实验研究[J].中华手外科杂志，1994，10(3)：105.

[2]张开玲，王述波，高娟.游离皮瓣移植术后血管危象的原因及处理[J].中医正骨，2002，14(5)：54.

[3]辛海霞，张丽，王慧，等.足跟再造术后患者的护理[J].解放军护理杂志，1999，16(6)：19.

[4]汪传良，高学书.整形外科学[M].北京：人民卫生出版社，1996：205.

[编辑] 一 凡

R473.6

A

1673-1409(2009)02-R046-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.02.018

2009-04-18

王跃萍(1972-),女,江西赣州人，主管护师,从事手足显微外科护理工作。