再谈糖尿病血管病变

，

(1.陕西中医学院 中医系，陕西 咸阳 712046；2.长春市中医院，吉林 长春 130022)

糖尿病(Diabetes Meuitus，DM)是胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用障碍所致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病[1]。临床常表现为:多饮、多尿、多食及疲乏、消瘦等。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。糖尿病是一种最常见的内分泌代谢疾病，具有遗传易感性，在环境因素的触发下发病。

糖尿病的主要危害在于它的血管并发症，包括大血管病变和微血管病变。糖尿病大血管并发症主要是指脑血管、心血管和下肢血管的病变。糖尿病患者不仅并发心脑血管病的几率要远远高于非糖尿病患者，而且与无糖尿病的心脑血管患者相比有更严重的表现，目前的研究认为糖尿病引起的大血管病变是引起糖尿病患者致死和致残的主要原因[2-4]。全球，每10秒就有1人死于糖尿病(70%～80%死于心脑血管疾病),每3秒就有1人因糖尿病而截肢，在发达国家，糖尿病已成为失明的主要原因，在发展中国家，35～64岁的年龄段，每10人就有1人死于糖尿病。世界卫生组织统计,糖尿病致残率、病死率和对健康总体危害程度在慢性非传染性疾病中居第三位。

痰浊瘀血互结贯穿于糖尿病血管病变的始终，是造成糖尿病血管病变的主要原因。随着痰浊瘀血互结的加重，糖尿病血管病变病情也随之加重。糖尿病血管病变与中医痰浊瘀血互结有着共同病理改变[5]。血流缓慢，痰浊瘀血滞留在脉络(血管)腔和互结于脉络(血管)壁，管壁增厚，管腔狭窄，血管闭阻。血管病变与痰浊瘀血互结的分布，均按阴虚火旺，气阴两虚，阴阳两虚而递增，病情也随之发展。糖尿病以气阴两虚为本。气虚运血无力，血流缓慢致瘀；阴亏液少，血液黏滞，不能载血畅行致瘀，血液滞瘀。郁久生热或消渴燥热，炼津为痰；抑或脾虚失运，水湿内生，聚而为痰。脾虚气弱，健运失司，无力输布运化饮食精微各归其所(脾不散精),精微蓄积而为浊(糖浊、脂浊、蛋白浊)[6]。痰浊与瘀血滞留在脉络(血管)腔，日久在持续性糖浊(高血糖)的影响下，痰糖浊与脉络(血管)基膜胶原蛋白结合形成痰胶原蛋白糖浊[6]。在此基础上痰浊瘀血互结于脉络(血管)壁形成固定不移、有形可循的脉络症瘕[6]，致使管壁增厚，管腔狭窄。脉络(血管)闭阻(阻塞)，临床变证丛生。“痰滞浊积则阻碍血行，而致血瘀；血液滞瘀则湿聚为痰，精微蓄积为浊，而致痰浊”[7]。如是痰浊瘀血相互影响，互为因果，恶性循环，致使糖尿病血管病变进行性发展加重。

糖尿病血管病变临床表现常见：形体多肥胖或消瘦，倦怠无力，少气懒言，口干欲饮，头晕眼花，心烦失眠，局部沉重麻木疼痛，舌体胖，舌质暗红，舌下静脉紫暗曲张，舌苔浊腻。脉细涩或细弦或细滑。痰浊瘀血互结往往缠绵迁延，久治不愈。痰浊瘀血互结闭阻脉络部位不同，临床表现也有异[8]。

中医学虽无DA概念，但临床依据症状将该病归属“脉痹”“血痹”“痿痹”“消瘅”“雀目”“尿浊”“中风”“心悸”等范畴进行辨证论治，大多采用活血化瘀，益气养阴，祛湿利浊等治法取得了较好的临床疗效，尤其是在糖尿病神经病变、视网膜病变及心肾病变的防治中取得了可喜进展。《丹溪心法》：消渴病日久可出现骨节酸疼。属中医学“痹证”范畴，病机为气阴两虚、血行不畅、痰瘀互结、经络痹阻，为本虚标实之证。主要病机由于消渴日久，阴虚燥热，煎熬津液，血黏成瘀，阻滞筋脉，或阴损及阳，寒凝血滞，气血不能通达四肢,肌肉筋脉失于濡养所致。临床以肾虚血瘀、筋脉失养为主要病机[9]。从诸多临床疗效的反证中得出痰浊瘀血内阻、气血不通是DA发生发展的根本原因。认为阴虚生内热，耗伤营血或气虚血行无力，或阳虚生内寒，寒则血凝均可导致血瘀。分析认为气阴两虚，络脉瘀阻是糖尿病后期的主要病机[10]。糖尿病血管病变与中医痰浊瘀血互结有着共同的病理改变。血流缓慢，痰浊瘀血滞留在脉络腔和互结于脉络壁，管壁增厚，管腔狭窄，血管闭阻。以化瘀通络，益气养阴为原则，抵当四五汤以张仲景抵当汤、四逆散、黄芪桂枝五物汤化裁治疗糖尿病血管病变的经验方，在初步的临床观察中取得了较满意的疗效。抵当汤君药有黄芪、生地黄、白芍，臣药大黄、水蛭、桂枝，其中水蛭、虻虫为虫药，具有破血逐瘀通络之效，大黄活血破瘀泻热，合用具有破血逐瘀通络之功，原治瘀热在里的太阳蓄血证；四逆散原载《伤寒论》少阴病篇，由枳实、芍药、柴胡、甘草4药组成，柴胡疏肝解郁，白芍敛阴养血柔肝，枳实理气解郁、泻热破结，甘草调和诸药、益脾和中，4药共用宣通气血，兼能解除痰、食、湿、热诸郁，为治四肢逆冷之名方。黄芪桂枝五物汤是《金匮要略》治疗“血痹”病的主方，由桂枝汤去甘草，倍生姜加黄芪而成，旨在温通阳气，驱风散邪，调畅营卫，而通血痹，现代被广泛用于治疗糖尿病神经病变。三方合用，宣通气血，化瘀通络，为治疗糖尿病血管病变的良方。当代中医借助于血液流变学、微循环观察以及血脂检查等现代化的检测手段，认识到糖尿病中的“瘀”在血液流变学的改变，主要表现在血液处于浓、黏、聚的病理状态；在微循环障碍早期，一般表现为血液流动异常，以微血管血流量增加、压力增高为特征，以及糖尿病的血瘀同脂质代谢紊乱密切相关等，诸多与“瘀”有关的问题。现代中医对糖尿病及其并发症的认识与治疗，不限于宏观的临床症状上，还深入到了微观世界。

现代药理研究表明：血瘀患者一般血液有“浓、黏、凝、聚”倾向，血液浓度和黏性增加。体内血液凝固系统和纤维蛋白溶解系统失调，血小板黏附聚集，血流速度缓慢，血液处于高凝状态，纤溶酶活性降低。虫类药以走窜见长，善疏通经络壅滞，可活血通络，有报道在对34种传统活血化瘀药对血液流变学作用的比较观察中发现，虫类如土鳖虫、水蛭、虻虫等作用显著，在糖尿病血管病变的治疗中举足轻重。认为水蛭素有增加心肌营养性血流量的作用；体外实验表明，水蛭水煎剂有较强抗凝血作用。药效学研究表明，生地黄有止血和促进造血细胞功能的作用；有增加小鼠心肌血流量及降压和降血糖作用。白芍醇提物体外能抑制ADP、胶原、花生四烯酸诱导的血小板聚集,其中所含的芍药甙能明显扩张冠状血管和外周血管，降低血压。上述研究为抵当四五汤治疗糖尿病血管病变奠定了理论基础，因此该方是治疗糖尿病血管病变的理想方药。

虽然糖尿病血管病变的确切机制还尚未完善，但与诸多因素有关。糖尿病血管病变还与:血管性血友病因子(vWF)、内皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、血管内皮生长因子(VEGF)有关。现代医学研究认为糖尿病患者首先出现糖代谢紊乱、糖基化异常和脂质代谢障碍等多种代谢异常，继而随着病情的进展发生血管内皮功能障碍损伤血管。高血糖所引起代谢紊乱，通过多元醇代谢旁路活性增高、晚期糖基化终末产物(AGE)形成、蛋白激酶C(PKC)激活、己糖胺通路活性增强、氧化应激等途径作用于身体的各个部位，使血液黏稠度增加，细胞因子释放，血管内皮损伤促进糖尿病血管并发症发生。大、小血管病变中与诸多因子有关。为临床预防诊断和治疗糖尿病血管病变提供一定的理论依据。

在深入研究的基础上如何进一步突出中医特色，发挥中医优势，积极探讨和研究以寻找更为理想的治疗方法和药物，更有效的指导临床治疗，是当今对糖尿病研究的主要课题。

[1]吕海洋.浅谈活血化瘀法在糖尿病微血管病变中的应用[J].黑龙江中医药,2006(3):57.

[2]姜文娟.糖尿病的诊断与药物治疗[J].中国临床医药研究杂志,2006(2):158-160.

[3]艾文静.糖尿病的特征与早期诊断[J].中国校医,2006,20(5):553-555.

[4]时 德.糖尿病性大血管疾病(1):特征[J].内分泌外科,2007(1):63-64.

[5]李振中,尹翠梅.糖尿病血管病变探讨[J].亚洲医药,2001,12(4):47.

[6]尹翠梅,季育才,丁学屏.痰浊与糖尿病胰岛素抵抗[J].世界卫生,2004(5):4.

[7]尹翠梅,王德修.痰瘀互结与糖尿病血管病变[J].中华新医药,2002(1):2-4.

[8]刘亚丽,尹翠梅.糖尿病血管病变研究进展.中西医结合心脑血管病杂志.2005,3(5):432-433.

[9]李振中,尹翠梅,丁学屏.痰浊与糖尿病微血管病变[J].中国中医药信息杂志,2003,10(11):72.

[10]李振中,尹翠梅.痰浊瘀血与糖尿病血管病变理论探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志,2005,3(11):983.