球后视神经炎诊疗进展

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(1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院 眼科，四川 成都 610072)

视神经炎(optic neuritis,ON)，根据发病部位不同分为视乳头炎和球后视神经炎，病变位于筛板前的，视盘有充血水肿出血等体征，诊断为视乳头炎；筛板之后的视神经炎，眼底常无改变，诊断为球后视神经炎(retrobulbar neuritis，RN)。急性RN发病快，病程较短，视力急剧下降，甚至无光感，部分患者转为慢性，需尽快治疗，避免视神经萎缩、视野损害甚至失明，预后较差。本文主要对球后视神经炎的中西医诊治作一综述。

1 病因病理

1.1 中医学对RN的认识 RN中医无相应病名，急性RN类似于“目系暴盲”，视神经萎缩者属“青盲”范畴。在《眼科菁华录》中有目系暴盲起病的记录：“倏然盲而不见。”《审视瑶函》则对本病的病因及愈后加以阐明：“病于伤阳者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辛，好燥腻。病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故。伤于神者，因思虑太过，用心罔极，忧伤之甚。”《秘传眼科七十二症全书》对其病机的认识为：“肝虚目暗者，此乃劳力之人，多受是疾，或寻思家事，夜卧不安，或酒色过度，或梦遗精、夜观细字，损伤肝肾二经。”侧重于肝肾虚损，并认为本病“初觉便宜将息急疗”。

现代中医各家对本病亦有详尽论述,李传课[1]认为本病发生多与肝肾功能失调有关,病机可用火、郁、瘀、虚概之。李志英等[2]认为肝气郁滞致玄府不利、目失所养而发为本病，中后期易由肝犯脾，恢复期则多见气血或肝肾亏虚。结合古今中医各家的临床经验，本病多系七情郁结、饮食偏嗜而致脾失健运、精微不化、肝肾精血不足而发病。病急势重，当予急治，同时应注重养生调摄。

1.2 西医学对RN的认识 据炎症侵犯部位不同RN可分为轴性视神经炎、视神经束膜炎、横断性视神经炎。据发病缓急又有急慢性之分。RN多数病因不明，国内外研究结果显示，本病不单纯是眼科疾病，而是涉及到神经及免疫等多系统的复杂病变。多发性硬化(multiple sclerosis，MS)在欧美为RN的最常见病因,女性多见。研究显示[3]在RN随访患者中，有58%发展为MS。RN在头颅核磁共振(MRI)正常时,10年内发展为MS的危险程度为22%,而MRI有病灶时则为56%,证实了RN发病与MS具有相关性。RN与免疫系统疾病的关系近年来也备受关注，系统性红斑狼疮、韦格肉芽肿、风湿等病均可能导致或诱发本病。机体器官特异性自身免疫性疾病的靶细胞检测可做为诊断RN的参考指标，HLA-DRB1与RN发病有高度相关性[4]。感染也是RN发生的可能病因，全身感染多为病原体或其分泌的毒素侵袭损害视神经。眼内炎、中耳炎、鼻腔、鼻窦炎症等局部邻近组织炎症也可导致本病发生。韦企平等[5]对83例儿童视神经炎的病因和预后进行分析，结果显示，病因与感染有关者，占45.6%，为儿童视神经炎首发因素，与MS相关性小。中毒亦可导致RN发生，常见药物有抗结核药乙胺丁醇、抗癌药长春新碱、抗心律失常药乙胺碘呋酮、抗生素、氯霉素等，有机磷化合物、有机汞化合物、甲醇中毒亦可引起RN。

2 治疗

2.1 西医治疗 大剂量甲基强的松龙静脉滴注是近年来公认有效的方法。急性RN初期因局部组织炎症水肿，阻止视神经轴浆流动而引起视力骤降。大剂量甲基强的松龙静脉滴注能迅速缩短急性期病程。徐昭旭等[6]用甲基强的松龙冲击疗法治疗RN,疗效明显优于地塞米松组。应用大量B族维生素及能量合剂对RN治疗也有帮助，维生素B1、维生素B12、三磷酸腺苷等临床应用较为广泛。血管扩张剂能改善脉络膜血供，促进眼部组织细胞的新陈代谢，是RN的有效治疗方法。洪永洲[7]采用血栓通加激素治疗本病,所治患者视功能有不同程度恢复。近年有报道高压氧应用于RN的治疗，高压氧可加快血流速度，增加局部组织的血供，使神经组织有氧代谢增加，有利于视功能恢复。高承兰等[8]用高压氧配合激素、能量合剂治疗急性RN，有效率达82.5%。临床研究已明确MS患者尽早给予干扰素β(INF2β)或醋酸格拉泰(GA)治疗可减少复发和延缓进展，而尽早给予免疫调节剂治疗则有助于延缓MS发生[9]。但在RN治疗中免疫调节剂应用较少，尚不成熟，免疫调节剂是否可以阻止RN的发生有待进一步研究。

近年来神经营养因子被广泛应用于神经系统疾病[10]，但神经营养因子治疗RN的针对性还有待研究。球后注射血管扩张药及激素等能起到直达病所的作用。刘素芝[11]给予视乳头无明显变化的急性ON患者曲安奈德、利多卡因球后注射，总有效率为97.8%，停药后无反跳现象。景连喜等[12]报道电刺激视神经眶内段是治疗RN的有效方法。对于确定蝶窦、筛窦病变的RN患者,行蝶窦或筛窦开放术可避免因视神经长期受压产生的不可逆性变性。

3 小结

当前医学模式正从生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变，心理、行为和社会因素与RN的发生具有相关性。研究结果表明，A型性格与视神经炎的发病有明显的关联,是视神经炎的危险因素，从心身医学的角度讲，预防和治疗RN也应重视心理治疗，但心身因素对视神经炎患者的影响、视神经炎患者的人格特征和行为类型及其与视神经炎疾病发生、发展、预后的关系还有待于进一步研究。

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