从五行学说析内伤咳嗽的治法用方

(徐州工程学院 卫生所，江苏 徐州 221006)

中医的五行学说是中医的特色和精华，该理论首先将五脏归属于五行，即心属火、肺属金、肝属木、肾属水，脾属土，以五脏为中心，联系五体、五官等，把机体各部分联结在一起，体现了人体的整体观及人体与环境之间相互联系的统一性。五脏归属于五行，五脏之间亦存在着生克乘侮的关系，正是由于这种互生互制的关系才维持机体的阳阴的平衡，而疾病的产生是由于某脏腑生克规律被破坏，阴阳失衡所致。故在治疗疾病时，不单纯着眼于某一脏腑的治疗，而是以整体、恒动的观点，根据五脏间五行生克乘侮的特殊现象，采用补母、泻子、抑强扶弱等治法，为临床治疗提供了依据。咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，按病因分为外感咳嗽和内伤咳嗽两种。内伤咳嗽多由于外感咳嗽迁延日久，或功能失调，内邪于肺，肺失清肃、肺气上逆所致，其病位虽在肺，但与心、肝、脾、肾等脏腑有关。肺为娇脏，不耐于寒热，在五行中属金，其母为脾土，土虚水泛为痰，上渍于肺，致咳久不愈，其子为肾水，金水不生，肺肾俱虚，气逆为咳，克金者为火，心火太盛，亦克金，木火偏旺，金不制木，反克肺金等，故《素问·咳论》中概括说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”基于这一理论，对于内伤咳嗽的治疗，决不能见咳止咳，单独治肺，而应该根据五脏与五行的特殊联系，辨证施证。笔者试从五行学说的理论分析内伤咳嗽的治法用方，以此阐释中医基础理论对临床实践的重要指导意义。

1 从五行相生引申的治法

1.1 培脾土以生肺金 脾主运化，输送精微，运化水湿，为肺金之母。若脾失健运，水湿不化，聚湿生痰，上渍于肺，痰湿阻肺，壅塞气道，则肺失清肃。可见咳嗽、气喘、痰多等，此其症在肺，而其本在脾，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器“之说。如《素问病机气宜保命集》云:“盖固伤于肺气，动于脾湿，咳嗽也。”[1]治疗注重健脾胃、燥湿土，令津液畅行，则痰无由生。即为五行相生治法中的培土生金法，亦如《丹溪治法心要》所言：“实脾土，燥脾湿，是治痰之本法也。”培土之法，又可分为健脾益气和温运脾阳两型。脾胃素虚之人，津液不归正化，变生痰浊，症见咳嗽痰多、色白或灰，胸闷脘痞、呕恶食少、体倦乏力、时便溏，或目胞如卧蚕，舌淡或胖大有齿痕、苔白腻，脉濡滑或细缓。此证脾虚为本，当以健脾益气为主，兼以化痰肃肺。朱丹溪云：“大凡治痰，用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多。”吴篁池强调咳嗽痰多之人治痰无效时，须补中气，气盛自能运行，痰亦自散，此即培土而生肺金治肺也，方选六君子汤或参芩白术散。参苓白术散中“参、苓、术、草皆甘温，有健运之功，冲和之德，故称为君子，先培中土，使药气四达则周身气机流通，水谷精微敷布，何患药之不效。”[2]待痰化咳止后以缪希壅资生丸调理脾胃善后，以绝生痰之源，亦补土生金之意；若患者素体阳虚直接感邪，或误治失治，过服寒凉之抑，致久咳不已，感寒或至冬季加剧，痰液清稀，头眩心悸、胸胁满闷、肢体沉重、便溏纳差、平素体弱、肢冷畏寒，舌淡胖脉沉滑。此证为脾肾阳虚，土不制水，水泛为痰，壅停于肺，肺失清肃所致。治当以温运脾阳，化气行水。方以真武汤加减，此方温阳健脾，培土制水，水化痰清，暖脾土去痰饮以资肺金，亦为补母助子之相生之法。土为金母，土虚不能资肺金，母不生子，则子病难愈，“脾胃一虚，肺气先绝。”“肺无所资，至咳不已。”[3]故对内伤咳嗽的治疗，五行相生的培土之法最为常用亦为治久咳的重要方法。

1.2 补肾水以益其母 五行学说中，肺为金为母，肾为水为子，肺津敷布以滋肾，肾精上滋以养肺。若咳久肺虚及肾水或脾土虚久，土克水或劳欲情志伤，肾主纳气及主水功能失常，累及其母，致久咳不愈。治当重在补肾，补肾而益肺母之气，此称金水相生法，为五行相生常用的一种治法。补肾之中又分为平补肾气、补益肾阴和温补肾阳之别。如肾气(阳)不足，咳嗽(或伴气喘)、咯白色泡沫痰、痰多而涎、痰味咸伴精神困倦、腰膝冷痛、小便不利或小便失禁，苔白润滑、脉沉或迟微。此乃肾中真阳(气)不足，水不归壑，真水上泛为痰所致。常用方如金水六君煎或以金匮肾气丸合参蛤散，温补肾阳，阳蒸阴化，肾气充盈，不治肺而咳嗽随症自愈。若患者咳嗽入暮则甚、痰稠黏而黄、痰味咸、或有痰难咯、或痰中带血、手足心热，舌红少苔、脉细数。多属肾中真阴不足，虚火上炎，上干于肺。治宜壮水滋阴，补肾纳气，可用六味地黄汤合外台茯苓饮，滋阴化痰，使阴阳和平，肺金得养，清肃有权，痰去咳平。恰如《景岳全书》所言：“凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主，庶肺气得以主，嗽可渐愈。”由此可见，补肾子之脏，可益肺母之气而愈母脏之疾。《难经·七十五难》概括此治法为“子能令母实。”现代研究证实，补肾治咳喘不仅可以改善病人的呼吸功能和体内氧代谢，而且能增强体质，提高机体免疫力，减少发病。有观察认为补肾能够维护气道的稳定性，从而维护肺的通气功能，减轻咳喘的发作。[4]

2 从五行相克引申的治法

2.1 制肝木以清肺金 五行学说中，肝属木，肺为金，肺金克制肝木，而不使其太过。肝与肺为气机升降之枢纽，肝经之别支由下向上贯隔入肺，挟升发之气循经而舒启肺气，使之宣降而行治节之权。若情志不遂，或突受精神刺激，或肺金本虚致木旺金虚，金不制木，而出现木克土的反克的现象。此时治法当抑强扶弱法，制肝木以清肺金。根据临床常见的证候又可分为：少阳不和，肝气犯肺型，感受外邪，少阳经气不和，肝气偏旺，反克肺金，肺失和降，肺气上逆引起咳嗽不止，兼寒热往来、口苦、胸胁苦满等少阳证，继则少阳证消失，咳嗽渐加重，治宜和解少阳，疏肝降肺，以小柴胡汤加减；肝经火旺，木火刑金型，肝郁气结，气郁化火，木旺侮金，肺气上逆致咳嗽阵作、痰出不爽、咳时面红、并引胸胁痛、心烦口苦、急躁易怒、小便黄赤，舌红苔黄、脉弦数，治当以清肝泻木，化痰止咳，方以泻白散合黛蛤散加减；肝郁阴伤，阳亢犯肺型，《丁甘仁医案》云：肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣[5],本证多因恼怒所伤，气郁化火，久耗肝肾之阴，水不涵木，致肝阳偏亢犯肺所致，症见干咳少痰、抑郁恼怒则加剧、胸胁胀闷、午后低热、头晕失眠、腰膝酸软，苔薄少津、脉弦细数。方以一贯煎合百合固金汤加减，本方在于滋肝木之阴液，潜降肝阳，以达清肃肺金之目的。充分运用了五行间相克相制的关系，灵活辨证地用于临床。

2.2 调心火以肃肺金 五行中心属火，肺为金，心火克制肺金，使金有所制。生理上心主血，肺主气，气血互根互用，肺朝百脉，宗气贯心脉而行呼吸。从现代医学来看，心肺关系十分密切，心脏疾病如心功能不全，肺瘀血可出现咳嗽，呼吸困难等。若情志饮食致心火太盛或心气不足，推动无力，心血瘀、火壅肺，肺失清肃而咳嗽发作，称为火克金，治疗根据五行相克相制，予以调心火以肃肺金。调心火又可分为两种：若心火亢盛，克金太过，肺失清肃，症见咳嗽频作、痰色黄量少、口干口苦、口舌生疮、心烦失眠、小便量少，舌尖红、苔黄、脉数。张子和析曰：“心火不降，反而炎上，肺金被烁，发而为嗽，金煅既久，声反不发。”他主张清降心火，以肃肺金，用凉膈散加减。临床亦常用补心丹加减；若心气不足无力推动血行，致心脉瘀阻，血行异常，影响到肺的宣发肃降则出现：咳嗽或伴气喘、痰稀量多、乏力短气、心悸失眠、口唇紫暗，舌淡胖有齿痕、脉细弱。治当以补益心气，活血通络，方选保元汤合桃仁红花煎加减，使气旺血生，瘀去咳平，不治肺而肺症渐消。

五行学说中，五脏分属五行，五行以生克制化联系着五脏的生理、病理和治疗。肺属金，金可生肾水，脾土又生肺金，心火克肺金，而肺金又制肝木，故对内伤咳嗽的治疗运用五行相生、相克的规律，辨证采用培土生金，滋水涵木，金水相生，抑木清金等方法，临床疗效明显确凿，亦充分体现了临床实践中中医基础理论的重要指导作用。

[1]刘完素.素问病机气宜保命集[M].北京:人民卫生出版社,2005:9.

[2]吴 谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,1992:732.

[3]叶天士.临证指南医案[M].上海:上海科学技术出版社,1959:157.

[4]佚 名.肾论[M].经络修身网,2007-1-18.

[5]李松波.久咳从肝论治验案二则[J].江苏中医药,2008(4):51.