巨球蛋白血症肾损害1例

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(江苏省中医院，江苏 南京 210029)

巨球蛋白血症于1944年被瑞典学者Waldenstrom所发现，故又称华氏巨球蛋白血症(WM)，是B细胞引起的体液免疫系统疾病，世界卫生组织分类系统定义为“淋巴浆细胞样淋巴瘤”，是来自B细胞具有合成和分泌IgM能力的淋巴样浆细胞恶性增殖性疾病。本病良性进展者生存期为10年，恶性者为3年。主要表现为骨髓中有浆细胞样淋巴细胞浸润，并合成单克隆IgM，临床上较少见[1-3]。

1 病案举例

患者1年前无明显诱因出现双手多发性紫斑，按之不褪色，搔抓后渗血，伴有口腔血泡样溃疡，鼻腔出血，当时未予正规治疗。后上述症状反复发作，曾先后两次住院采用FC和瘤可然方案化疗治疗。此次因双手多发性紫斑，搔抓后渗血，全身浮肿，按之凹陷，尤以双下肢为甚。胸闷心慌偶作，时有咳嗽，尿量减少，24 h尿量约1 000 mL，尿中无泡沫，血压低，肺部感染入住我院。体检：体温：36.5℃，心率：78次/min，脉搏：20次/min，血压：90/70 mmHg。神志清，发育正常，营养不良，查体合作，应答切题，全身多发性紫斑，皮下出血点，皮温正常，弹性差，按之凹陷，颜面轻度水肿，口唇发绀，听诊左下肺呼吸音低，两肺底闻及明显湿性口罗音，叩诊心脏浊音界扩大，心率78次/min，律齐，腹平软，肝肿大，肋下5 cm可触及，有轻度压痛，脾脏肋下未及，Murphy征阴性，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音亢进，双下肢凹陷性水肿。神经系统检查：角膜反射等生理反射存在，Babinski征等病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。舌淡红，苔腻，脉数。辅助检查：免疫8项示IgG 4.7 g/L、IgA 0.73 g/L、IgM 37.7 g/L、CRP 17.1 mg/L，B超示：肝肿大、腹水、门静脉13 mm。胸腹部CT：左侧肺尖陈旧灶，右下肺感染伴膨胀不全可能，两侧胸腔大量积液及右侧斜肋积液，两侧胸膜增厚，心包积液，肝脏肿大、肝脏多发小囊肿。尿常规：尿蛋白，血生化示：肝酶正常，AKP 192.4 U/L、Y-GT 64.9 U/L、TP 51.9 g/L、ALB 17.6 g/L、GLB 34.3 g/L。凝血全套示PT 15.2 s、INR 1.27、APTT 37.1 s、FIB 3.25 g/L、TT 16.4 s、D-2聚体1.96 mg/L，尿蛋白电泳示：白蛋白95.8%、球蛋白4.2%。血清蛋白电泳示：ALB32.5%、α13.3%、α210.3%、β 43.6%、Y 10.3%，血K链：169 mg/dL，L链：1 050 mg/dL。尿K链：3.49mg/dL，尿L链：31.6 mg/dL。流式细胞报告CD19+细胞表达较高，骨髓穿刺示：成熟浆细胞14.4%，粒：红=1.45，成熟红细胞呈缗钱状排列。肾穿刺活检示：系膜增生性肾小球病变，24 h尿蛋白定量5.57 g。患者因种种原因拒绝化疗，入院后给予免疫抑制、抗炎、降低血液黏稠度、扩容、升高血压、益肾清利活血化痰等综合治疗后，患者终因心衰、低血容量、低血压休克而死亡。

2 讨论

本例以全身多发性紫斑1年，全身浮肿1月为主诉入院，合并有淋巴样浆细胞浸润多脏器引起的肝肿大、腹水、心包积液、肾脏损害、肺部感染，同时有IgM增高引起的高黏滞、出血、感染，骨髓穿刺示：淋巴样浆细胞升高，符合《血液病诊疗指南》[3]巨球蛋白血症诊断。其原因主要是(1)肾脏淋巴细胞样浸润。(2)高黏滞。(3)淀粉样变。(4)免疫介导的肾小球肾炎。治疗主要有：(1)血浆置换疗法。(2)化疗(烷化剂为基础的治疗和核苷类似物为基础的治疗)。(3)单克隆抗体治疗。(4)放射免疫结合疗法。(5)生物治疗。(6)造血干细胞移植。(7)切脾。笔者建议，(1)对于较年轻的、身体基础条件好的患者，可选择干细胞移植，但移植前应避免使用核苷类药物。(2)高黏滞综合征患者，尤其出现昏迷时，血浆置换是首选的治疗。(3)不适合干细胞移植者，有两种情况：需要立即控制症状时首选核苷类药物，包括氟达拉宾及克拉屈滨，不需要立即控制症状时，有血细胞下降者，首选单抗(美罗华或CD22单抗)，无血细胞下降者，可选用烷化剂或单抗。(4)经济条件允许情况下，可选用放射性核素标记的单抗治疗。(5)生物治疗作为辅助治疗可以与其他治疗同时进行，选用沙利度胺及其衍生物。(6)复发无效者可选用蛋白酶体抑制剂。WM临床表现多样，且病情较重，生存期一般较短，临床遇到此类疾病，用单一方法治疗无效时，就要多考虑系统性疾病，反复多部位骨髓穿刺，及作免疫固定电泳以排除WM这种少见疾病，以避免误诊漏诊。

[1]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1996:89.

[2]孙丽霞,王金铠.原发性巨球蛋白血症的诊治进展[J].临床荟萃,2006,21(6):439.

[3]唐锦治.血液病诊疗指南[M].北京:科学出版社,1999:5.