中西医结合治疗肝豆状核变性1例

，指导:

(陕西中医学院，陕西 咸阳 712046)

肝豆状核变性又称Wilson病，是一种铜代谢障碍导致脑基底节变性和肝功能损害的常染色体隐性遗传疾病，主要病理改变是豆状核变性和肝硬化。临床主要表现为进行性加重的锥体外系症状、角膜色素环、肝硬化、精神症状及肾功能损害。笔者应用中西医结合的方法治疗1例，取得较好疗效，报告如下。

1 病案举例

患者，男，15岁，学生，陕西蓝田人，因口角流涎半年伴肢体不自主抖动4月就诊。患者半年前无明显原因出现口角流涎增多，不能控制，未予重视。约2个月后开始出现肢体不自主抖动，吃饭时手抖撒饭，写字及持筷时抖动明显，腰膝酸困，双下肢疼痛无力，反应迟钝，语速变慢，说话口吃，近半年学习成绩明显下降，经常流鼻血、牙龈出血，食欲不振，小便色黄浑浊，尿等待，大便色黑。10岁时曾有“黄疸性肝炎”病史。查体：神清，言语欠流利，反应迟钝，记忆力、计算力减弱，两颊皮肤发红，可见细小血管，全身皮肤较粗糙，以四肢伸侧皮肤明显，肤色稍黑。左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍偏右，四肢肌力IV级，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力明显增高，左下肢腱反射活跃，右下肢正常，左上肢可见意向性震颤，左侧指鼻试验欠稳准，病理征未引出。脑膜刺激征阴性。辅助检查：血常规：RBC 3.8×109/L，WBC 2.6×109/L，PLT 64×109/L。肝功能正常。24 h尿铜：226 μg/24 h，血铜蓝蛋白：0.1 g/L。双角膜裂隙灯下可见典型K-F环。腹部B超示：肝大小正常，肝硬化；脾大，胆、胰、双肾未见异常。头颅MRI报告：(1)双侧尾状核头及豆状核呈长T1长T2异常信号，FLAIR序列呈高信号；(2)小脑轻度萎缩。中医诊见：颧红语蹇，肢体震颤，困乏无力，反应迟钝，五心烦热，腰膝酸软，口角流涎，腹胀痞满，纳谷不香，小便短赤，舌瘦暗红苔白腻，脉沉细。诊断：肝豆状核变性。中医辨证：肝肾亏虚，痰湿内蕴。治疗：嘱患者低铜饮食，给予驱铜及阻止铜吸收，保肝，对症处理治疗。驱铜首选D-青霉胺，皮试阴性后先从小剂量开始，第1周每次62.5 mg，每日3次，第2周每次62.5 mg，每日4次，第3周每次125 mg，每日3次，第4周每次125 mg，每日4次，此后按此用量维持(体重40 kg，按照儿童20 mg/kg·d计算标准量应该为每次250 mg，每日3次)。同期口服葡萄糖酸锌片，3片/次，每日3次；维生素B6片，20 mg/次，每日3次。保肝应用肝泰乐、肌苷片口服。配合滋补肝肾，育阴熄风，化湿健脾的中药口服治疗，方选大定风珠汤加减：白芍30 g，熟地黄30 g，天冬30 g，阿胶20 g，杜仲15 g，怀牛膝15 g，天麻10 g，钩藤15 g(后下)，当归15 g，鸡血藤20 g，茯苓10 g，石菖蒲15 g，半夏10 g，炒山楂10 g，泽泻10 g，生鸡子黄2枚(后下搅匀)，每日1剂，4周为1疗程。服药1周后食欲较前好转，食纳增加，服药2周后身体困乏无力感消失，精神状态好转，小便顺畅，服药4周后肢体震颤、口角流涎基本消失，言语清晰，反应迟钝好转，饮食睡眠均正常。复查血常规：RBC 4.2×109/L，WBC 4.1×109/L，PLT 82×109/L，均较前明显升高，流鼻血、牙龈出血未在出现，大便颜色恢复正常。肝功能正常。24 h尿铜：572 μg/24 h，血铜蓝蛋白：0.1 g/L。嘱继续服药治疗，1月后随访回报血常规正常，血铜蓝蛋白0.1 g/L，24 h尿铜610 μg/24 h。生活正常，无明显异常体征，嘱减量青霉胺为每次125 mg，每日3次维持治疗，其余治疗方案不变。

2 讨论

肝豆状核变性多发于儿童及青少年，主要的病理改变是豆状核变性和肝硬化。该病临床表现复杂多样，可以出现肝损害、神经系统症状、精神症状、脾机能亢进、溶血性贫血、皮肤色素沉着、骨质疏松、关节炎、肌痛、肌无力等症状[1]，本例患者为少年男性，渐进性病程，症状主要表现为突出的锥体外系表现和轻度的精神认知障碍，同时伴发皮肤色素沉着和脾机能亢进症状，结合肝病史、角膜色素环(K-F环)、血清铜蓝蛋白的降低，提示该患者符合肝豆状核变性的诊断标准。

目前西医对肝豆状核变性的治疗原则是促进体内铜的排泄，减少铜吸收，保肝及对症治疗，患者需终身服药。常用驱铜药主要是一些铜的螯合剂，如D-青霉胺、二巯基丙醇、二巯基丁二酸钠等。目前临床使用最普遍的仍然是青霉胺，虽然起效快，但毒副反应较大。

本病归属于中医“颤证”“癫狂”“积聚”“鼓胀”范畴，主要病机是先天禀赋不足，肝肾亏虚，精不化血，血虚风动导致肢体拘挛震颤、脑窍失用。该患证属肝肾阴虚型[4]，伴有痰湿内蕴的表现，因此选用滋补肝肾、育阴熄风的大定风珠汤加减配合渗湿健脾、化痰通络的茯苓、石菖蒲、半夏、炒山楂、鸡血藤治疗。大定风珠滋阴熄风，药性阴柔滋腻，容易碍胃恋邪，加用药性偏温的健脾化痰药物可以拮抗其副作用，改善患者食欲不振症状，同时可以健脾养血，鼓舞气血生化之源，改善患者血小板、白细胞异常，治疗2个疗程后取得了较好的疗效。

对该病患者的诊治过程还需注意：(1)患者在药物驱铜治疗的同时，必须坚持低铜饮食，避免服用坚果、巧克力、玉米、香菇、豆类、贝壳类、动物肝脏等含铜量高的食物，减少铜吸收；(2)血清铜蓝蛋白是诊断肝豆状核变性的重要依据之一，但血清铜蓝蛋白值与病情、病程及驱铜治疗效果无关[5]。该患者经治疗后临床症状明显改善，尿铜明显增加，但连续2次复查铜蓝蛋白其值均未见变化也证明了这一论断；(3)有研究表明，传统的镇肝熄风药物如龟甲、鳖甲、龙骨、牡蛎、珍珠母、僵蚕、蜈蚣、全蝎、地龙等因为含铜量高临床使用有害无益，故应避免使用；(4)由于青霉胺是维生素B6的抗代谢剂，长期应用青霉胺可以使维生素B6从尿中大量排除，引起维生素B6缺乏，诱发视神经炎或癫痫发作，因此必须每天补充足量的维生素B6(>50 mg)，防止出现严重的并发症。

[1]王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2006:1108-1109.

[2]董为伟.神经系统疾病治疗学[M].北京:科学出版社,2007:651.

[3]邓晰明.肝豆状核变性药物治疗现状及进展[J].安徽医学,2008,29(2):208.

[4]孔炳耀,李 俊.中西医结合神经病治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2005:491.

[5]陈生弟.神经变性性疾病[M].北京:人民军医出版社,2002:107.