脑卒中康复中应注意的问题

，指导：

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

脑卒中以其高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率和多并发症成为世界性健康问题之一，也成为医学界研究和关注的热点之一。本文仅就在脑卒中康复中应当引起注意的某些问题，进行初步的探讨。

1 康复现状

脑卒中的康复医疗从开始到目前得到国际社会的普遍认可，并由发达国家率先深入研究，取得不菲成绩。早期脑卒中康复包括消除水肿，离子通道，炎症反应恢复和再激化未损害的神经网络[1]。随后的康复是适应新的情况，即脑卒中后遗症对日常生活活动的影响。早期康复(发病后很短的时间)利用神经促通术为神经再生提供可能，之后的康复以教育和心理学理论为根据，鼓励患者适应性反应和心理应对策略[2]。一些发达国家利用很小的费用，将大量分散的患者和医务人员集中到一个特定的病房区域，形成脑卒中康复单元，并成为独特的医疗保健手段，为医疗界所关注[3]。脑卒中康复单元最显著的特征是多学科的协同护理、悉心照料、专家建议和共同锻炼[4-5]。我国结合本国国情，也在不断探索适合中国国情的康复模式。如有人提出脑卒中的三级康复[6]的治疗理念，因其可以帮助患者获得更好的运动功能，大大提高他们的日常生活能力和生活质量，减少继发合并症的发生，而引起医学界的普遍关注。目前认为脑卒中康复治疗应当多学科结合按不同阶段进行综合性康复医疗[7]，予以相应的治疗措施，但仍有许多问题在临床工作中容易被忽视和需要改进。

2 注意问题

2.1 早期康复的重要意义 急性脑卒中是神经内科的急症，时间就是生命。直接进入脑卒中单元，优化紧急医护，使脑卒中后并发症的出现降到最低，例如可以降低脑损伤后吸入性肺炎或脱水的发生[8]。许多国家已经强调脑卒中作为医疗急症需要紧急入院[1]。这就意味着脑卒中康复对于绝大多数患者而言应当在入院时就开始了。而我国对早期康复治疗重视力度不够，往往错失治疗的最佳时机。脑卒中急性期的及时有效的紧急护理很重要[9-10]，并应意识到安全和循序渐进的重要性[11]。

2.2 社区康复的重要性 “出院”并不意味着脑卒中康复治疗的结束[12]，而是社区康复的开始。社区康复[13]成为对患者的一种支持，可以随时提醒和帮助患者适应社区环境，根据患者不同情况制定科学的训练方法，并根据其实际情况，安排力所能及的娱乐活动和社交活动，如听音乐、下棋等，充实患者的生活情趣，充分发挥社区优势，加速患者的社会回归率。

2.3 持之以恒，坚持长期锻炼 脑卒中康复单元可以降低死亡率和降低残疾，已得到普遍认可[14]。有组织的脑卒中康复治疗在非专业的康复病房中很可能降低疗效[4]，但仍然有效。有研究表明改善预后的时间可以持续到脑卒中后5年[4，15]；并有人证实脑卒中康复单元的疗效甚至可以持续10年有效[16-17]。因此，如何持之以恒的开展脑卒中康复工作，也是我们需要面对的问题。

2.4 重视针灸在康复治疗中的重要作用 在早期康复上，有些人认为，急性期过后，才能进行针灸等治疗，但大多数学者认为可以早期进行针刺。熊杰等[18-19]利用醒脑开窍针刺法研究其在不同时期介入对患者神经功能缺损的影响，认为超早期针刺介入在疗效、神经功能、肌力的恢复方而有其明显的临床价值。郭元琦[20]结合三级康复治疗的理念，提出分期整体针灸法的理念，综合多种脑卒中偏瘫常用针刺手法，配合相应的功能康复训练，形成了以针灸为主综合干预的中医康复医疗模式。

同时，在临床应用中，亦应将传统的针灸治疗有机的应用于康复治疗的全过程。目前单纯康复治疗往往造成软瘫期不能有效的进行预防性治疗，而进入硬瘫期，又常由于疼痛、活动受限，使患者的自主性康复不同程度降低，不能有效调动其锻炼的热情。针灸的“双向调节”及“良性调节”作用弥补了康复治疗的这一无可避免的缺憾，使之更好的向良性方向发展，并使两者相辅相成，同时根据偏瘫的不同阶段来设计针灸处方，以使其更有利于肢体功能的恢复[21]。

2.5 心理康复治疗贯穿始终[22-26]脑卒中作为一种心身疾病，不仅需要药物和综合性的康复措施治疗，而且更需要及时正确地进行心理干预。在临床实践中，在实施综合康复治疗的同时，有针对性地进行个性化心理干预，在康复治疗中情绪反应平稳，有利于促进整体康复进程。

3 小结

观察发现：那些接受有组织化住院治疗的患者(如在脑卒中单元中提供多学科专家小组)较没有接受专家治疗的患者(如仅提供医疗上的监护)在脑卒中1年后可以在家中更活跃、独立、有生命力[4]。卒中单元并非单一的治疗手段,而是一种综合治疗的理念。如何依据传统中医理论，结合临床研究，形成中医药、康复训练、饮食、心理、健康教育等疗法的一套脑卒中综合治疗体系，仍是我们需要进一步探讨的问题；在治疗的同时，如何有效预防复发及降低脑卒中病的发病率也是值得进一步思考和总结的；如何在全国范围内开展和促进卒中单元的发展，并使其符合中国国情，具有中国特色，亦需要进一步的研究和探讨。

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