女性压力性尿失禁非手术治疗

赵红果　王鲁文

（1.郑州大学02级临床七年制，河南，郑州 450052 ；2.郑州大学第三附属医院，河南，郑州 450052）

【摘要】女性压力性尿失禁是由多种因素引发的在腹压增加时无法控制的尿泄露，其治疗方法有手术治疗和非手术治疗，非手术治疗包括：生活方式干预、行为疗法、盆底肌肉锻炼、中医治疗和药物治疗。

【关键词】女性压力性尿失禁；非手术治疗；社交癌

【中图分类号】R256.54【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0014-02

Non-surgical treatment in female stress urinary incontinence

ZHAO Hongguo1 Wang Luwen2

(1.Zhengzhou University, Henan Zhengzhou 450052；

2.The third affiliated hospital of Zhengzhou University, Henan Zhengzhou 450052)

【Abstract】 Female stress urinary incontinence is due to lots of factors. It is defined as a kind of involuntary leakage of urine when the abdominal pressure rises. It seriously effectes the quality of women's life and the physical and mental health of them. So it is known as the "social cancer." Its treatment includes surgical and non-surgical treatment. Surgical treatment is used for the patients for which non-surgical treatment doesn't work, the recurrenced and those with severe stress urinary incontinence. For most patients, non-surgical treatment is still more attractiveas a first-line treatment. It includes: intervention of lifestyle , behavior therapy, pelvic floor muscle exercise, Chinese medicine treatment and drug therapy. Especially, the study of pelvic floor muscle exercise is more. Its application is broader. This article reviewed the method and the application of non-surgical treatment.

【Keywords】female stress urinary incontinence; non-surgical treatment; social cancer

压力性尿失禁是一个普遍的社会和卫生问题，严重影响患者的家庭和生活质量。国际尿控协会（ICS）明确规定:SUI的症状为当用力、打喷嚏、咳嗽时出现的无法控制的尿泄漏 ,其特点是当膀胱内压超过最大尿道内压时,逼尿肌没有收缩而导致无法控制的尿液排出。其患病率报道不一, 10%～80%的妇女有尿失禁症状,重度尿失禁在3%～10%的妇女中持续存在^[1]。它虽然不是威胁生命的疾病，但难以启齿的症状严重影响妇女的生活质量和身心健康，而且据报道在中年妇女中,抑郁症常与尿失禁合并存在^[1]，所以尿失禁被认为是一种“社交癌”。压力性尿失禁治疗的方法有手术治疗和非手术治疗。手术治疗方法有多种，近年来，随着无张力阴道吊带（TVT）手术的开展和日益成熟，女性压力性尿失禁的治疗取得了很大的进步，据报道手术的治愈率高达70%～98%^[2]。非手术治疗与手术治疗相比治愈率低下，但手术可能引起出血、盆底神经痛、和尿潴留等，手术后复发再手术率高，且只有14%的病人愿意接受手术。故手术治疗目前多用于非手术治疗无效、治疗后多次复发或重度的压力性尿失禁患者，对于多数患者来说，非手术治疗仍是较有吸引力的一线治疗手段。非手术治疗方式多种多样，一般将其概括为：生活方式干预、行为疗法、盆底肌肉锻炼、中医治疗和药物治疗等。

1生活方式干预

生活方式的简单改变可以降低尿失禁发生的频率。中等肥胖的妇女减肥可以减轻尿失禁的症状。体重指数（BMI）25～40kg/m2的妇女被随机分组，立即减和不减肥。3个月后，减肥组妇女每周漏尿频率下降53%，而对照组下降只有4%^[3]。另外降低咖啡因的摄入、戒烟、治疗慢性咳嗽、慢性便秘对女性压力性尿失禁的治疗都有益。

2行为疗法

行为治疗又称膀胱锻炼，是指导患者有意识地延长排尿间隔时间，以2-3h排尿一次为宜。可在排尿时反复中断排尿，使尿道括约肌收缩，从而提高控尿能力。

3盆底肌肉锻炼（pelvic floor muscle exercises PFME）

分娩、产伤及与年龄相关的功能退化造成的盆底肌肉损伤松弛是女性压力性尿失禁发病的主要原因。故加强盆底肌肉的训练是非手术治疗的重要组成部分，也是今年来研究较多的一种方法。盆底肌肉训练（pelvic floor muscle training，PFMT）的形式多种多样，有Kegel训练、生物反馈（biofeedback，BFB）、功能性电刺激（functional electrical stimulation FES）及阴道锥(vaginal cones VC)等。

3.1Kegel训练该领域的先驱是美国人Arnold Kegel，他于1948年强调了盆底肌肉与神经的激活，并把PFME用于女性尿失禁的预防及治疗。在他的研究中，64名患压力性尿失禁的女性，在20～60天的时间里，通过20-40h的锻炼，有效率为80%^[4]。故该方法称Kegel训练，是患者有意识的进行收缩肛门及阴道的动作，每次3s后放松，连续12～30分钟，每周5天，4～6周为一个疗程。Kegel方法也被许多人所证实，但起初该项技术并未引起重视，直到20世纪80年代，欧洲医疗界开始对PFME感兴趣，并同时应用功能性电刺激(FES)和生物反馈(BFB)取得了成功。

3.2功能性电刺激FES的作用机理只有一部分被理解，在下尿路，间接地电刺激可以使支配尿道括约肌和盆底肌肉的神经纤维去极化，另外还能使会阴的感觉神经纤维去极化，从而引起反射性反应，如盆底肌肉收缩、抑制逼尿肌过度活动等。除此之外，功能性电刺激还可加强会阴意识、提高盆底肌肉的强度和营养性及止痛效应（特别是对会阴侧切病人产后疼痛）。功能性电刺激的应用方法有两种：快速最大功能性电刺激（acute maximal function-al electrical stimulation, AMFES）和慢性低强度刺激（chronic low intensity stimulation CLIS）。AMFES的应用指征为膀胱过度活动症（伴或不伴急迫性尿失禁）。CLIS的适应症为压力性尿失禁和广义的盆底肌肉薄弱，是采用双相弱脉冲（最大为12V）通过阴道或肛门电极刺激，常用的刺激频率为50Hz，但是也有一些专家建议刺激频率采用35-40Hz以减少疲劳的负面作用，治疗时间每日1～12小时，最长达24小时，持续1月、6周、3-5个月或12个月。FES最常用的是阴道电极，因为阴道粘膜的阻抗较低。治疗的疗程由Eriksen等^[5]报道的5个到Plevnik^[6]报道的30个疗程不等，门诊病人平均疗程大概为7～10个。每个疗程持续20-30分钟。考虑到长时间的收缩易致肌肉疲劳，也有一些专家主张第一个疗程时限为5分，以后随疗程逐渐延长。在治疗过程中，刺激期后是非刺激期，即休息期，一般设定休息期最少是刺激期的两倍，以避免可能的组织损伤和长时间刺激所致的肌肉疲劳。FES的治愈率和改善率据报道30％～50%、60％～90%不等^[7～11]。Moore和Schofied^[8]报道18例病人中有6人完全治愈（33%），4人有明显改善（22%）。Eriksen^[9]等报道55例SUI患者26例完全治愈（48%），12例改善(22%),并且2年后成功率为56%。Sung等^[12]将90例SUI患者随机分为对照组、PFME组和电刺激组3组进行观察，对比治疗前后的盆底肌肉最大收缩压的改变，发现电刺激盆底肌肉组疗效最好。

关于FES的禁忌症，几乎所有的专家都认为对于会阴完全失神经支配的病人FES是禁忌，其他的禁忌症包括心脏起搏器植入者、孕妇、重度阴道壁膨出患者、下尿路感染者、萎缩性阴道炎或阴道感染、近期或反复出血或大出血的患者。

3.3生物反馈Bump^[13]的研究中47例运用Kegel锻炼，其中25%用来对抗尿禁，但只有49%能够正确的练习。Bф等^[14]也指出70%的患者是在用一种错误的方法在进行PFME，考虑到这些，在1990年Bф发明了一种更容易被模仿、更容易重复的方法，即生物反馈，让患者在进行PFME的时候知道怎样去收缩盆底肌肉。生物反馈（BFB）又称加强的盆底肌肉锻炼。其原理是借助于阴道或直肠内的电子生物反馈治疗仪，监视盆底肌肉的电活动，同时也可监测腹部肌肉活动和逼尿肌活动，将这些肌肉活动的信息转为听觉和视觉信号反馈给患者，指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉锻炼。

3.4生物反馈联合功能性电刺激是利用肌电图的生物反馈和盆底神经电磁刺激来加强盆底肌肉锻炼的效果，生物电刺激和生物反馈交替进行。在韩国，Myoung Sook Sung和Jae Yup Hong等^[15]选择了60例压力性尿失禁女性患者，随机分组，对比了FES-biofeedback与BFB的疗效，其中FES –biofeedback的治疗参数为电刺激频率为35-50Hz，时间24s。接下来是生物反馈，由3次舒缩锻炼组成，共32s.一周两次，一次20分，持续6周。结果显示在最大盆底肌肉收缩压方面，两组较治疗前均有明显提高，但收缩时间FES-biofeedback组要较另一组明显延长，且就患者的主观感受（指由尿失禁带来的不适和不便感）而言，仅FES –biofe- edback组治疗前后有明显的改善。Patricia等^[16]也对此进行了研究,在治疗前，两组的尿失禁频率相同，治疗后，BFB组尿失禁频率降低率为68.6%，FES-biofeedback组为71.9%，这两项结果无明显的统计学意义，认为FES并没有加强生物反馈辅助的盆底肌肉锻炼对于女性压力性尿失禁的治疗效果，但并不否认FES在鉴别不同盆底肌肉功能方面的意义，且就患者的满意度来说FES –biofeedback组的满意度较高。06年李晨、陈新建等^[17]通过生物反馈电刺激治疗女性压力性尿失禁30例，治疗时间每次20分钟，隔日1次，10次为1个疗程，疗程结束后3个月开始观察疗效，随访6个月。结果30例患者中治愈20例(67％)，有效7例(23％)，无效但未发展的3例(10％)，有效率达90%。生物反馈电刺激治疗的最终目的是患者在没有生物反馈设备的帮助下进行盆底肌肉训练，一旦获得满意效果，就可以转为盆底肌肉训练。

3.5阴道锥是在1985年由Plevnik介绍的一种新方法^[18]。在一个试点研究中，他治疗了10例SUI患者14天，展示了这种方法的疗效。从此以后这种方法在大量的试验中被应用，并被建议作为尿失禁保守治疗中一项可选择的方法。

用阴道锥是一个极具成本效益的选择。该方法简单、安全、容易被接受且没有负面作用，并能够减轻尿失禁的主客观不适症状。阴道锥可以在家里应用，所以是那些门诊随诊困难的病人的理性选择。最初这种方法需要3-5个有金属内饰的塑料锥，这些锥体有相同形状和体积，但是重量不同，从20-70g不等，病人开始锻炼选择她能够保留在阴道内1分钟的最重的椎体，以能坚持10分钟为目的，一旦椎体能够很轻松在阴道内保留10分钟，病人就可以锻炼用下一个较重的锥体。多项研究证明了它的成功率在68%-79%之间^[19.20]。其最大的缺点是对部分女性来说可能太大或太小，对于那些阴道较宽或较窄的女性来说效果不会太理想。Ju Tae Seo等^[21]将120名SUI患者随机分成两组，对比了FES-biofeedback与新型阴道锥的疗效。采用的是陶瓷制成的重为150g的哑铃形椎体，有两个型号，可根据患者阴道宽度及盆底肌肉强度来选择，放置以阴道锥的末端进入阴道后其中央凹陷部正好位于盆底肌肉处为准，患者体位不同，其受椎体的效应重力也不同，平卧位为0%，半卧位为50%，直立位为100%。所有病人刚开始被指导体位是以当肌肉收缩时椎体不脱落为准。以后根据盆底肌收缩强度逐渐改变体位，每次肌肉收缩5秒，放松10秒，重复3-5次，每天最少5分钟，持续6周。结果显示FES -biofeedback组的有效率为91.6%，阴道锥组为88.3%，两组之间主观指标的改善无明显差异，但两组的主客观指标的改善都有明显的统计学意义。其适应症主要是被明确诊断的压力性尿失禁 。应用阴道锥的惟一的禁忌症是泌尿生殖道感染、外阴阴道痛、妊娠及经期。

4中医治疗

尿失禁中医称之为小便失禁，是由于肾气不足，肾气不固，下元不固，膀胱失约所致。病因主要位于膀胱和肾，临床以虚证居多。故治疗以益气补肾，固摄下元为主。方法有中药穴位注射和针灸。岳进、邓宏达^[22]等用电针加温和灸治疗女性压力性尿失禁，取穴：主穴取关元、中极、双侧肾俞，配足三里、三阴交，左右交叉取穴。一次持续20分钟，一天一次，每周休息一天，两周为一疗程。两个疗程后评价疗效，31例病人，18例痊愈，12例好转，无效1例，总有效率为96.7%。但值得指出的是大多中医治疗往往联合盆底肌肉锻炼。

5药物治疗

药物治疗主要有两大类：α-肾上腺素能激动剂和雌激素替代。尿道主要受α-肾上腺素交感神经系统支配，α-肾上腺素能激动剂通过对会阴部运动神经α-1肾上腺素受体作用，刺激尿道和膀胱颈部平滑肌收缩，提高尿道出口阻力，改善控尿能力。代表性药物为盐酸米多君。协和医院采用单中心、前瞻、随机对照研究方法，对盐酸米多君和盆底肌肉锻炼治疗女性压力性尿失禁进行治疗效果的评价。结果提示：药物组显效率18.2%（2/11）,有效率81.8（9/11）。锻炼组有效率45.5%（5/11），无效率54.5%（6/11）。患者客观1小时尿垫试验结果药物组的溢尿量明显少于锻炼组（P<0.01）。生活质量评分问卷结果均有评分提高，但药物组治疗后患者生活质量评分的提高明显优于锻炼组（P<0.05）。故认为盐酸米多君在效果上优于盆底肌肉锻炼。但交感神经受体全身分布，服用α-肾上腺素能激动剂可以发生恶心、口干、疲乏和头痛等不良反应，恶心的发生率最高，约为23.2%，且高血压、心血管疾病、甲状腺功能亢进及哮喘患者禁用。故不主张长期终生服用。临床应用上，宜指导患者规律服用盐酸米多君2.5mg，每日3次，共4周，主客观指标评价疗效，如有效，指导患者在社交等特殊时段服用。

综上所述，女性压力性尿失禁的非手术治疗方法有很多种，联合治疗疗效优于单一治疗，其中以盆底肌肉锻炼研究较多，应用也较广，但患者具体适用那种方法，应个体化选择。

参考文献ィ略）

(收稿日期：2008.12.10)