农民就医需求与乡镇卫生院医疗服务可及性研究

刘　婧　苏德然

截至2007年底，全国已有2451个县(区、市)开展了新型农村合作医疗，参合农民7.3亿人，参合率为86.2%。与2006年比较，开展新农合的县(区、市)增加1000个，参合农民增加3.2亿人，参合率增长5.5%。新农合的普及，表明农民对于医疗保障的迫切需要。那么，医疗保障的供给方——农村卫生服务体系能否满足农民的就医需求呢？这是一个亟待解决的问题。

一、农民的就医需求

第一，就医距离和社会资本。相对而言，农民更加方便于在乡镇卫生院就诊。乡镇卫生院是其看病的就近选择。农民与城市工作者不同的是，农民没有明确的工作日和休息日，尤其是在农忙时节，更不存在休息时间，所以就医时间、距离等都是农民看病时需考虑的因素。一旦农民有急诊或者需要专科治疗，最能及时提供医疗服务的只能是乡镇卫生院。此外，社会资本也成为影响农民就医选择的一个因素，乡镇卫生院是农民自己所在镇的医疗机构，农民或多或少地可以通过自己的人际关系网络，在乡镇卫生院找到熟人进行就医，这样不仅能够增加农民的就医安全感，也可以减少就医的时间成本。

第二，就诊疗费用而言，农民更适合在乡镇卫生院就医。相同的服务项目，乡镇卫生院的直接医疗费用要低于县级综合医院；如果再考虑上非直接医疗费用，农民到县城看病的费用将数倍于乡镇。据第二次全国卫生服务调查显示，农民在县综合医院、乡镇卫生院和村卫生室就诊的平均门诊费用分别为173.7元、49.9元和26.7元。据统计，贫困地区的产妇在乡镇卫生院的正常分娩费用一般为200~400元，县医院为400~700元，而在地(市)的费用则都在1000元以上。农民的经济支付能力低于城市居民，对于任何一个经济理性人来讲，不考虑其他的因素，乡镇卫生院则是农民的优先选择对象。

第三，新农合制度中，政府将医疗补偿费用的政策倾斜于乡镇卫生院。以江苏省赣榆县合作医疗为例，同样的医疗项目补偿费用，乡镇卫生院报销费用比例高于村卫生室和县级卫生院的10%。从报销比例上来看，农民肯定会更愿意到乡镇卫生院就医。

第四，医疗服务。根据中国卫生统计年鉴的数据表明，2007年乡镇卫生院的病床使用率比2006年提高了9%，诊疗人次增加0.6亿人次，住院人数增加了826万人。由此可见，农村居民对乡镇卫生院的医疗服务需求呈增长趋势。

总体而言，农民对乡镇卫生院的就医需求在增加。那么，乡镇卫生院的医疗服务能力能否满足农民的就医需求呢？从目前实际情况来看，乡镇卫生院的卫生资源、人力资源、医疗费用等各方面都存在问题，对于满足农民的就医需求能力还有待进一步加强。

二、乡镇卫生院的医疗服务可及性

医疗服务可及性是考察乡镇卫生院能否满足农民需求的一个有效指标。本文主要从乡镇卫生院的卫生费用、医疗设备、人力资源、医疗费用几个方面分析乡镇卫生院的服务可及性。

（一）卫生费用不足

卫生费用是支撑乡镇卫生院能否正常运转的根本保证，也是能否为农民提供医疗需求的必备条件。目前，乡镇卫生院普遍存在着负债经营、政府财政投入不足等问题。据2006年医疗机构资产与负债的资料统计显示，乡镇卫生院的总资产为693.5亿元，负债182亿元，是总资产的26.2%。这种负债经营必定使乡镇卫生院的服务缺乏活力。另一方面，财政投入严重不足。2006年，乡镇卫生院的总收入是525.3亿元，每个乡镇卫生院平均得到财政补助为21万元，而市医院得到的财政补助近130万元，两个医疗机构的财政投入差距如此之大。财政投入的不足，一定程度上影响了乡镇卫生院的服务能力。

（二）医疗设施设备简陋、落后

乡镇卫生院的卫生费用不足，必然导致医疗设施设备简陋、落后。2006年，全国乡镇卫生院的万元以上设备台数17.2万台，每个乡镇卫生院只有4台万元以上医疗设备，100万元以上的设备台数更是稀少，每100个乡镇卫生院才能拥有一台。据有关部门调查，乡镇卫生院平均拥有医疗设备价值11.9万元，每病床占有医疗设备金额8623元，仅达到卫生资源配备标准的57.5%。医疗设备是医疗机构提供医疗服务的重要载体，是乡镇卫生院作为医疗服务机构正常运转的基础设施。乡镇卫生院拥有的医疗设备数量不足及设备的简陋、落后，必然导致满足不了农民的医疗服务需求。

有学者曾对山东、河北两省中的21个乡镇卫生院进行过调查，结果表明，有的卫生院根本没有医疗设备，不少卫生院连一般的常规化验都不能做。医生查病的“老三件”(听诊器、体温表和血压表)仍是乡镇卫生院的常用设备。病床使用率普遍较低，一般都在30%以下，且还有下降的趋势。从目前农村居民的疾病死亡谱系资料来看，农村疾病死亡率排在前三位的是恶性肿瘤、脑血管、呼吸系统疾病，这些疾病都是需要先进的仪器设备进行检查治疗的。乡镇卫生院因缺乏这样的设备，无法为农民提供医疗服务，迫使农民不得不到县、市级综合医院就医。

（三）人力资源不能满足需求

乡镇卫生院的人力资源主要包括卫生技术人员、管理人员等。他们是提供医疗服务的主体，尤其是卫生技术人员，在很大程度上掌控着患者的身体康复效果，甚至是生命的安全。所以卫生技术人员的数量、学历、技能决定了乡镇卫生院的服务效果。

1.卫生技术人员学历低、技术差。就全国范围来讲，2007年，平均每千名农业人口，乡镇卫生院人员为1.18人，比上一年增长了0.03人。但是数量增加并不一定能带来质量提高。2005年，具有本科以上学历的执业医师仅占卫生院人员总量的5.7%，注册护士只有0.3%，药剂人员只有0.6%，检验人员只有0.9%。而全国的具有本科以上学历的执业医师有38.5%，注册护士有2.7%，药剂人员有6.8%，检验人员有11.1%。所以，乡镇卫生院整体卫生技术人员的学历普遍低于全国水平。江苏省的乡镇卫生院医生整体素质虽有改善，但从总体来看，整体素质仍然较低，2003年中专学历的占医生总量的49.92%，本科及以上学历的只占5.15%。湖南省乡镇卫生院无学历人员占30%，无职称人员达到15.93%，23.7%的医护人员不能顺利接生。乡镇卫生院高、中级人才缺乏，整体素质不高，医疗服务水平较低，其结果导致了农村居民医疗服务有效需求的转移。

2．缺乏专业化的管理人员。乡镇卫生院规模小，基本上没有中层管理者，院长往往扮演着决策者和执行者的双重角色。这就要求院长具备一定的业务协调能力和管理决策能力。但有调查显示，乡镇卫生院正副院长的学历和职称普遍较低，参加进修培训特别是卫生管理培训的比例低。2005年全国乡镇卫生院管理人员中本科以上学历的只有3.3%，有正副高级专业技术资格的仅为2.2%，他们对管理知识的认识和掌握程度难于适应卫生事业管理的需要。

（四）医疗费用增长超过农民的支付能力

虽然与县级及以上医院相比，乡镇卫生院的某些检查费、手术费相对较低，但是仍然超出了农民的经济支付能力，表现为医疗费用高、报销费用有限。

1.医疗费用高。为了严格控制农村医疗服务价格水平，2006年，安徽省政府办公厅发文，要求各乡镇卫生院的同类医疗服务价格要比县级医疗机构低20%。但调查发现，乡镇卫生院的少数医疗服务价格明显超标。这是因为财政投入过低，而乡镇卫生院又主要靠业务收入所致。抬高医疗服务价格、增加医疗服务项目、提高医药费用是乡镇卫生院生存的唯一途径。目前，它已经成为乡镇卫生院生财之道的“潜规则”。据2004年全国卫生服务调查显示，农村45.8%的患者应看病而没有去就诊，30.3%的患者应住院而没有住院，47.0%的出院者是自己要求出院的，其中67.3%是因为经济困难。第三次国家卫生服务调查与1998年调查相比，平均每次就诊费用城市增加38%，农村增加75%，增加的比例远高于城市。

2.报销费用受限。新农合制度的建立是为了减轻农民看病的经济负担，但是据了解，医保定点机构的医药费用普遍高于非医保机构的价格。而且农民得到的补偿费用远远不能解决看病贵的问题。北京大学医学部2005年对河北等地的调查显示，农民从新型合作医疗中得到的报销额仅占大病医疗花费的8%。

总之，乡镇卫生院医疗费用居高不下，加上债重“人”缺、医疗设备简陋，远远不能满足农民的就医需求，导致农民不得不到条件较为完善的市级医院进行就诊。而农民在市级医院又不能报销大部分的医疗费用，这是造成农民看病贵的重要原因之一。

（作者单位：南京农业大学人文学院）