Ⅱ型糖尿病防治的进展

高　健　赵　彦

糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群[1]。随着生活水平的提高，人们饮食、生活习惯的现代化以及人口老龄化，糖尿病已成为继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病。Ⅱ型糖尿病的病因复杂，迄今尚无根治手段，但随着对Ⅱ型糖尿病认识的不断深入，再结合Ⅱ型糖尿病的病理特点，其治疗理念也发生了很大的变化。新的治疗理念更接近疾病的本质，其核心内容是强调早期、联合、强化和保护胰岛细胞。

1从单纯降糖治疗到全面防治心血管危险因素

现已知道，糖尿病患者往往聚集了众多的心血管危险因素，包括高血糖、血脂紊乱、高血压、腹型肥胖、高血凝及慢性炎症状态等，这些危险因素促进了动脉粥样硬化的形成。所以，对于Ⅱ型糖尿病的治疗，仅仅控制血糖是远远不够的，应当针对各种心血管危险因素实施全面控制，以达到减少糖尿病慢性并发症，改善患者预后的目的。因此，Ⅱ型糖尿病防治新策略应该是全面防治心血管并发症因素。美国国家胆固醇教育计划 (NCEP)专家委员会颁布的成人治疗组第三次报告(ATP Ⅲ)指南将糖尿病列为冠心病的等危症[2]。同时美国心脏病协会(AHA)也提出糖尿病是一种心血管疾病。所以，近几年美国糖尿病协会(ADA)提出治疗糖尿病的目标：①减少心血管和微血管并发症。②控制糖代谢和脂代谢。③增加胰岛素的敏感性质。④保护及提高B细胞的功能。

2从单药治疗向早期联合用药治疗转变

英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[3]经验显示Ⅱ型糖尿病要长期保持血糖良好控制(HbA1c<7%)十分因难。采用单一疗法治疗3年后能达此标准仅50％，而9年后则降低至25％，比较不同单一疗法9年的达标率为：饮食控制9％，二甲双胍18％，磺脲类24％，胰岛素28％，而两种或两种以上的方法联合应用均可将疗效提高到42％。这充分说明随着病程的延长，任何单一治疗均难以达到血糖长期良好控制，而需要采用多种治疗方法。所以我们应该在糖尿病早期采取积极联合治疗的方案，即在单一药物的半量（最大允许剂量的一半）不能使血糖得到满意控制时，采取非同类药物联合应用，使血糖快速并持久达标。早期联合用药的好处是可以充分发挥不同药物之间的协同作用，减少因各自药物剂量过大可能导致的不良反应。

3改善胰岛素抵抗

自1995年提出糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、肥胖等的病理基础都基于胰岛素抵抗，并发现Ⅱ型糖尿病92％以上都有胰岛素抵抗以来，对传统的先用磺脲药、双胍药，疗效欠佳时再联用胰岛素增敏药的治疗理念进行了改进，提出了对Ⅱ型糖尿病的治疗，应从降糖为主转向改善胰岛素抵抗为主，全面防治并发症的新策略。这其中首推噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，如罗格列酮、匹格列酮，本品具有降糖降压改善致粥样硬化相，降低胰岛水平提高胰岛敏感性并有保护胰岛β细胞的功能作用。该类药物临床应用耐受性良好，不增加肝脏毒性反应危险，可以安全用于治疗Ⅱ型糖尿病。但有潜在心功能不良者慎用。实际上行之有效的低糖、低脂肪、控制总热量的饮食疗

法，持之以恒的运动疗法，对增强胰岛素敏感性也有十分重要的作用。

4胰岛素的应用

Clark[2]指出“Ⅱ型糖尿病的自然病程是β细胞的逐渐衰竭，因此最终每个病人均需使用胰岛素（单用或与口服降糖药合用）始能保持血糖严格控制”。由于胰岛素抵抗持续存在，β细胞功能随着病程发展呈进行性下降。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)长期纵向观察的结果亦清楚的显示了这一规律性，所以目前主张Ⅱ型糖尿病患者早期应用胰岛素强化治疗，这样可以纠正内源性胰岛素的相对不足，降低高血糖对B细胞的毒性作用，减轻胰岛β细胞的负担，使受损的胰岛β细胞得以休息和恢复，提高自身胰岛素分泌功能，另外，通过解除“糖毒性”和“脂毒性”，改善周围组织对胰岛素的敏感性，减少或延缓糖尿病的各种并发症发生。同时胰岛素还有保护内皮细胞功能和抑制炎症反应的作用。2004年ADA年会上指出外源性高胰岛素血症并不致动脉粥样硬化，相反降低血糖外还通过抑制炎症反应和保护内皮细胞功能达到抗动脉粥样硬化效应。

5保护胰岛β细胞

胰岛功能衰减是Ⅱ型糖尿病病情恶化的重要标志，在治疗中除了注重血糖达标外，还应保护胰岛功能。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[3]证实了无论采用什么治疗方式都不能阻止患者胰岛β细胞功能障碍的进行性发展，随着病程的延长血糖将不再容易控制，单一药物控制血糖的效果也不会太理想。糖化血红蛋白(HbA1c)在7.0％以下者于第3年为1/2，第6年为1/3，第9年1/5。以往在治疗糖尿病时，为了追求快速降糖效果，往往选用长效、强效胰岛素促泌剂，这种治疗模式不利于对胰岛β细胞的保护，反而会加速胰岛功能衰竭，最终导致药物继发性失效。临床上我们可以通过以下措施延缓或避免β细胞的过快、过早衰竭：①长期理想控制血糖。②避免长期大剂量应用胰岛素促分泌剂，尤其是强效刺激剂（如优降糖）。③合理应用改善胰岛素抵抗和减轻“脂毒性”的药物，如噻唑烷二酮类药物。④提倡使用早时相胰岛素促泌剂。⑤早期联合应用口服降糖药物。⑥早期联合或换用胰岛素治疗。

6从“重治轻防”向“防治并重”转变

当前在糖尿病防治工作中存在着较普遍的问题是重治疗轻预防。我国大庆[2]1997年报告了运动和饮食加运动治疗6年使糖尿病下降46％和42％；芬兰2001年报告的FDPS结果显示严格的饮食和运动干预4年使总体糖尿病风险下降58％。通过对这类高危人群进行早期干预（生活方式干预或药物干预），可以有效减轻胰岛素抵抗，保护胰岛β细胞功能延缓或中断病程的进展，从而达到减少心血管并发症的危险性和治疗糖尿病的目的。循证医学试验也证实：生活方式干预比药物干预更为有效，也更经济，值得大力提倡。所以我们主张：让糖尿病患者从发现糖尿病的那一天起就要开始并发症的预防与治疗。

参考文献

1叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005.787

2李秀钧.代谢综合征－胰岛素抵抗综合征[M].北京:人民卫生出版社,2007.282

3UK Prospevtive Diabetes Study (UKPDS) Group:Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with tyde 2 diabetes (UKPDS 33).Lancet,1998,352:837-853

（收稿日期：2008-03-07）