ＶＶＩ起搏器植入术后两次功能障碍分析

曲迎军　于　红

[摘要] 目的：初步了解起搏器的常见故障及原因。方法：对1例VVI起搏器植入术后两次功能障碍的分析。结果：两次功能障碍都表现为间歇起搏和感知不足，但原因及处理方法不同。结论：加强对起搏器的监测，及时准确判断起搏器的故障，及早作出处理。

[关键词] 起搏器；功能障碍；植入术

[中图分类号]R654.2 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）02（a）-145-02

人工心脏起搏是用脉冲发生器产生人工脉冲，电流刺激心脏使其产生有效的收缩的方法，以治疗严重心动过缓，防止在缓慢心率基础上发生的快速心律失常，特别是危险的室性心律失常。人工心脏起搏系统由起搏器和电极（导线）组成。其中任何一个环节发生故障都会导致起搏器功能障碍。本文通过对1例VVI起搏器术后两次功能障碍分析，初步了解起搏器的常见故障及原因。

1 资料与方法

患者男性，76岁，VVI起搏器植入术后6年。

患者因反复发作性头昏，乏力，胸闷进行性加重，动态心电图诊断为心房颤动伴Ⅱ度房室阻滞，最长R-R间距5.6 s，于2002年8月行永久性起搏器植入术。起搏器类型：SIGMA SVVI103，电极导线植入右心室心尖部。起搏模式：VVI起搏，起搏频率为60次/min。起搏器参数：起搏电压为2.5 V，脉宽0.5 ms，感知灵敏度2.5 mV。术后患者一般情况良好，头昏、乏力、胸闷缓解，随访多次，行心电图检查起搏器工作正常。

术后2年，无明显诱因患者时感胸闷、乏力，来院行心电图检查，心电图诊断为心房颤动，VVI起搏，起搏感知功能障碍（间歇起搏，间歇感知功能不足），动态心电图检查同前，经X线检查示电极导线断裂。通过询问病史得知患者每天晨练时有扩胸的习惯，近几天，每于晨练时头昏、乏力、胸闷明显，而其余时间稍有减轻。分析该患者是由于扩胸运动牵拉而造成的电极导线断裂。晨练时，由于肢体牵拉使电极导线断离出现起搏功能障碍，头昏、乏力明显；不运动时断裂的电极导线尚有部分接触，故起搏器尚能正常工作，症状不明显。术中更换电极后，起搏器起搏感知功能恢复正常。术后患者一般情况恢复良好，未再出现头昏、乏力等症状。此后，坚持复查心电图起搏器功能均正常。

近日，患者自摸脉搏发现有时脉率少于60次/min而来诊，无明显头昏、乏力等不适。心电图和动态心电图诊断为心房颤动，VVI起搏，起搏感知功能障碍(间歇起搏，感知不足)。X线下电极导线未见断裂，电极无移位。结合病史，初步考虑为起搏阈值升高所致的起搏功能障碍，给予提高起搏电压，由2.5 V提高到3.5 V，同时提高起搏器的感知灵敏度，起搏器起搏感知功能恢复正常，动态心电图复查起搏器功能正常。

2 结果

该患者永久性起搏器植入术后两次出现起搏器功能障碍，虽然都表现为间歇起搏和感知不足，但原因和处理方法各有不同。

3 讨论

起搏系统的功能障碍，无论其原因及发生部位都表现为以下几条：①间歇起搏和起搏停止。②感知功能不足或过度。③起搏频率的改变。而常见原因大致有：①阻力和起搏阈值（心肌兴奋性）的改变。②电极导管脱位。③连接脉冲发生器和电极的导线断裂。④脉冲发生器的电子元件失灵。⑤电池耗竭[1]。

该患者的起搏器故障表现为间歇起搏和感知不足。起搏障碍是起搏器故障中的主要故障。特别是对于完全依赖起搏器的患者来说，长时间不起搏可使患者出现头昏及晕厥发作甚至猝死，是临床上不可忽视的问题。而感知不足指在起搏器感知灵敏度设置不当，电极导线发生故障等情况时，起搏器对心脏自身正常QRS波群不能感知，仍按自身的基础起搏周期发放起搏脉冲，并与自身心律产生竞争现象，导致恶性心律失常。因此要认识到间歇起搏与感知不足的危险性以给予及时处理。

结合病史分析，患者第一次出现的起搏和感知功能障碍系电极导线断裂所致，诊断明确，给予手术更换电极即可。而第二次出现的起搏功能障碍系阈值升高所致，导致阈值升高的原因[2]有电极与心内膜处心肌的反应如水肿、极化电解质的释放、纤维化等；电极微脱位；其他因素的影响如高血钾等。该患者已植入起搏器6年，属于晚期阈值升高，其机制多为电极位置不佳或心肌病变，激素治疗无效。具体分析可能与以下因素有关：①起搏器随着植入时间的延长，电极与心内膜位置距离变化，起搏器的起搏阈值将改变。②电极与心内膜接触不良，阈值将会明显增加。③电极在心内使用时间较长，其周围纤维化形成较多，在电极与心内膜面接触界面会形成一层纤维瘢痕，对于电刺激非常不敏感，因此影响了起搏器的起搏和感知功能，导致了间歇起搏和感知不足[3]。给予提高起搏电压和感知灵敏度后，起搏器恢复了正常功能。

以上可以看出，虽然两次功能障碍都表现为间歇起搏和感知不足，在原因和处理方法上是不同的。

因此，要加强起搏器术后随访及起搏器知识教育，避免上肢过度用力，幅度过大，有症状时立即就医。出现起搏器故障时，应针对具体情况进行全面分析，设法通过程控、遥测、心电图、动态心电图及X线检查找到故障原因，以便采取有效措施排除障碍。其中，心电图检查对起搏器故障的早期诊断往往有较大帮助，简便实用。但因为记录时间较短，对于间歇起搏和感知障碍的病例有时难免遗漏，而动态心电图因记录时间长恰好能弥补这一缺点。所以对于永久性起搏器植入术后患者可通过心电图、动态心电图加强对起搏器的监测，及时准确判断起搏器的故障，及早作出处理。

[参考文献]

[1]黄宛.临床心电图学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,1998.539－543.

[2]张军康,任晖,巩洁,等.起搏器植入术后起搏阈值急剧升高导致夺获失败一例[J].中国起搏与心电生理杂志,2005,19(5):355.

[3]黄大显.现代心电图学[M].北京:人民军医出版社,1998.591－592.

（收稿日期：2008-10-13）