循证护理在肝硬化肝性脑病护理中的应用

冯可杰　何正光　郑金菊　张　姬　柴　华

[摘要] 目的：探讨循证护理在肝硬化肝性脑病护理中的应用。方法：回顾分析2005年7月～2008年6月，对我科收治的78例肝硬化肝性脑病(HE)患者，观察采用循证护理的工作方法在预防肝昏迷方面的效果。结果：对78例肝性脑病患者采用循证护理的方法，取得了满意效果。结论：通过运用循证护理的工作方法，可促使肝硬化肝性脑病昏迷患者苏醒，降低病死率。

[关键词] 肝硬化；肝性脑病；循证护理

[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）02（a）-094－０1

循证护理是指护理工作者采用最佳的可获得的证据，结合自己的专业技能和经验，充分考虑患者的愿望和需求做出临床护理决策的过程[1]。2005年7月～2008年6月，对收治的78例肝硬化肝性脑病(HE)患者在预防肝昏迷方面实施循证护理，取得了满意效果。现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

78例肝性脑病患者中男52例，女26例，年龄22～78（54.3）岁。按肝性脑病分期标准[2]：Ⅰ期(前驱期)19例，Ⅱ期(昏迷前期)25例，Ⅲ期(昏睡期)24例，Ⅳ期(昏迷期)10例。

1.2循证护理实践

1.2.1循证问题对病情变化，包括意识、瞳孔、生命体征、呕血与黑便、尿量、心电监测、各种检验结果等进行监测并记录。

1.2.2循证支持

1.2.2.1在严重肝病有腹腔积液形成时，大剂量应用利尿剂、大量多次放腹腔积液、长期低盐饮食、呕吐、腹泻、上消化道出血等均可导致电解质紊乱。低血钾可引起碱中毒，利于氨的吸收和通过血-脑脊液屏障。低血钠可能影响细胞内外渗透压而导致脑水肿，诱发HE[3]。

1.2.2.2肝功能不全时，摄入过多的蛋白质可加重肝脏的负担，导致血氨增高，促使肝脏趋于衰竭而出现肝性脑病。

1.2.2.3严重肝病时患者机体免疫功能下降，极易并发各种感染。感染又加重肝脏损害，增加组织分解代谢，产氨增加，发热及缺氧增加大脑对氨毒性的敏感性而诱发HE[4]。

1.2.2.4消化道出血所致的肠道积血在分解时产生大量的氨，通过肠道吸收，促使HE发生。另外，出血致有效循环血量减少，使大脑供血供氧不足，进一步促使HE的发生和发展。

1.2.3护理干预

1.2.3.1纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。对水肿和腹腔积液患者，避免快速利尿和大量放腹腔积液。当有大量腹腔积液严重影响患者的呼吸和循环功能，致心悸、气促、腹胀等症状加重而使用利尿剂效果不佳时，可协助医生排放腹腔积液，以改善心肺及肾功能。在放腹腔积液的过程中要注意心率、血压及意识的变化，如出现嗜睡、表情淡漠或烦躁不安、幻觉、扑翼样震颤等，应疑为肝昏迷前兆，立即停止排放腹腔积液，给以相应的处理。放腹腔积液时应边放边束紧腹带。利尿时应注意保钾和排钾利尿剂交替使用，以防发生低血钾。同时防止大量输液，过多液体可引起低血钾、稀释性低血钠、脑水肿等，从而加重肝性脑病。严格控制液体输入速度。定期测血电解质，并及时给予补充。

1.2.3.2饮食控制。当患者有肝性脑病倾向时，应进低蛋白饮食，每日蛋白摄入量＜30 g，以植物性蛋白为主，不用动物性蛋白。以碳水化合物为主要食物，脂肪尽量少用。食物中要含有丰富的维生素，如维生素C、维生素B族、维生素K等，但不宜用维生素B6，因其可使多巴转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常传导递质。已发生肝性脑病的患者应禁食蛋白质。给予清淡、易消化流质或半流质无渣饮食，如藕粉、面条、稀饭、酸性果汁和水果，保持肠道酸性环境。此外，应忌酒，避免进食粗糙、坚硬或辛辣的刺激食物，以防因曲张的食道、胃底静脉破裂而引起大出血。

1.2.3.3预防和控制各种感染。对于肝硬化患者出现的各种感染必须早期诊断、早期治疗，根据药物敏感试验选择敏感抗生素，避免应用对肝脏有损害的抗生素。严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作，加强口腔、皮肤、泌尿道的护理。

1.2.3.4预防和及时处理上消化道出血。对于肝硬化患者，尤其伴有食管胃底静脉曲张的患者，应避免进食粗糙、刺激性强的食物，同时应口服普萘洛尔、硝苯地平等药物，降低门脉压。对门脉高压患者给予及时治疗，一旦出血立即采取有效止血措施，及时补充新鲜血液;出血停止后采用生理盐水或弱酸性溶液清理肠内积血，以减少氨的产生和吸收。止血后及时清除肠道积血。

2结果

对78例肝性脑病患者采用循证护理的方法，取得了满意效果，71例完全清醒，7例昏迷未醒。

3护理体会

肝硬化合并肝性脑病发生多有诱因可循，且肝功能越差，肝性脑病程度越深，病死率越高。若治疗和护理措施不及时，就会导致肝昏迷的发生危及生命。循证护理的开展，使护理活动由被动变主动，通过深入细致地开展护理活动，不断发现问题、解决问题，减少HE的发生，促使昏迷患者苏醒，降低病死率。使护理人员在提高护理服务质量的同时，也提高了综合素质[5]。

[参考文献]

[1]刘建平.循证护理学方法与实践[M].北京:科学出版社,2007.7.

[2]叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004.458.

[3]朱锦宏,阮冰.肝硬化腹腔积液并发低钠血症临床分析[J].肝脏,2000,7:140-141.

[4]陶亚军.肝性脑病56例临床分析[J].临床中老年保健,2003,6(1):43.

[5]廖巧玲,蒋可松.上消化道出血的抢救观察与护理[J].河北医学,2007,13(5):612.

（收稿日期：2008-10-30）