原发性巨块型肝癌的综合治疗体会

隋世国

【摘要】 目的 探讨巨大肝癌的综合治疗的方法和疗效。方法 回顾性分析近8年本院收治的160例原发性巨大肝癌的手术及非手术治疗情况。112例行手术治疗，其中12例行经皮股动脉穿刺肝动脉化疗(TACE )后行Ⅱ期手术切除治疗，6例无法切除行肝动脉栓塞（HAI）、肝动脉结扎(HAL)，32例单纯行手术治疗，62例手术治疗后行周围静脉或腹腔内化疗；30例行介入治疗TACE；18例行周围静脉或腹腔内化疗。结果 手术并发症发生率10.7%，术后1个月内死亡率0.98%，术后单纯手术组1、2、3年的生存率分别为78.1%，62.5%，46.5%，手术加周围静脉或腹腔内化疗组1、2、3年的生存率分别为87.8%，75.6%，60.8%。结论 巨大肝癌应以手术为首选方法，结合HAI、HAL、TACE化疗及免疫、激素和中医中药治疗能提高患者的远期生存。

【关键词】 肝肿瘤 ；肝切除；综合治疗

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，由于肝癌的生物学特性，大部分患者已属中晚期。同时肝炎肝硬化在我国是多发疾病，肝癌伴肝硬化患者占很大比例。肝癌治疗的首选是手术切除，但很多患者就诊时，肿块已巨大。此时采用如何治疗值得探讨，以便指导临床正确诊治，提高治疗效果。

1 资料与方法

自1995 -2003年共收治巨块型肝癌160例，112例行手术治疗，其中12例行TACE 后行Ⅱ期手术切除治疗，6例无法切除术中行HAI、HAL；30例行介入治疗TACE，18例行周围静脉或腹腔内化疗。

1．1 一般资料 本组共160例，男148例，女18例，男女比例为8.2∶1；年龄29～74岁，平均48.5岁；血清甲胎球蛋白（AFP）阳性占81.7%（131/160）；术前肝功能测定Child分级A级占86.8%（138/160），B级占12.9%（21/160）经保肝治疗转为A级；伴不同程度肝硬化患者占76.7%（123/160）；因肝肿瘤破裂出血入院占2.6%(4/160)。

1．2 肝肿瘤情况 入院时经彩超、CT或MRI 检查测定肿瘤直径10.5～20.6 cm，平均15.4 cm；位于右半肝65 例，左半肝58例，肝中央区（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）24例；合并胆管及门静脉癌栓5例；肝门部淋巴结肿大并侵及横结肠8例。

1．3 治疗方法

1．3．1 手术切除组 本组106例行肿瘤切除，不规则肝切除9 4例，半肝切除12例。术中决定行肿瘤切除者，采用常规肝门血管阻断法(Pringle法)或全肝血流阻断，距肿瘤边缘1～2 cm 用Tissue Link 切肝刀切除肿瘤，切肝过程中如遇到较大血管及胆管给予结扎后切断。肿瘤切除后创面覆盖洁尔芬斯，用肝针缝合固定。经上述方法处理创面渗血少。伴有门静脉癌栓，取净癌栓，用生理盐水冲洗，开放第一肝门的阻断，排放静脉血，减少癌栓的存留。12例行TACE后手术切除，术前1～2个月，行TACE治疗，待肿瘤缩小，行Ⅱ期手术切除治疗。其中32例单纯行肿瘤切除，62例肿瘤切除后行周围静脉或腹腔内化疗及中医中药的治疗。

1．3．2 手术非切除组 对有手术指征，但因肿瘤巨大，或肿瘤的解剖因素等，术中探查发现肝肿瘤无法切除者6例。经胃网膜右动脉插管，直视下从胃十二指肠动脉插管至肝固有动脉或患侧肝动脉，术后应用顺氯氨铂(CDDP)、阿霉素(ADM)、表阿霉素(EADM) 或5-氟尿嘧啶(5-FU)。

1．3．3 非手术组 48例因肿瘤巨大、无瘤肝组织不能代偿、严重肝硬化、肿瘤位于中央区或侵及第一第二肝门等原因。综合评估无法行肿瘤切除，行TACE；在B超引导下经皮门静脉穿刺化疗或经皮门静脉内置管化疗；周围静脉及腹腔内化疗；中医中药的治疗。

1．4 统计学方法 计数资料组间比较用χ²检验，统计分析用SPSS10.0软件。

2 结果

2．1 并发症及切除率

手术切除组根治性切除率为94%（106/112）；术后并发症12例，以胸腔积液、腹水多见。术后因肝衰竭、肝性脑病死亡1例。手术非切除组及非手术治疗组无严重并发症。

2．2 随访结果及生存率 如表1所示，手术切除加周围静脉或腹腔内化疗组1、2、3年生存率均高于单纯手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。单纯手术组1、2、3年生存率均高于TACE组、周围静脉或腹腔内化疗组，有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，随着医疗技术的不断发展，治疗肝癌的方法不断增多，治疗效果有了显著提高。但由于肝癌的生物学特性，大多数肝癌患者诊断时已属中晚期，巨大肝癌的手术切除仍有较大的风险和困难。肿瘤的切除率及生存率不甚理想。因此如何提高巨大肝癌治疗效果，不仅要对高危人群进行普查和中年人定期体检，采用AFP检测同B超相结合的方法^[1]来进行筛选，。以便早期发现早期治疗提高手术切除率，同时综合治疗是提高肝癌治疗效果的关键。

目前治疗肝癌的首选方法仍是手术切除，在手术方法上本组大部分采用不规则肝切除（83%），近年来关于对肝癌行不规则肝切除，并没有增加死亡率和并发症，有些患者的生存期延长^[2]。由于我国肝炎发病率较高，故肝硬化患者较多。因为肝癌患者70%～80%伴有不同程度的肝硬化，大范围的肝切除很可能造成患者术后的肝功能失代偿，依据腹部外科学提出的行肝切除应注意三个基本条件：①全身情况好，无严重的心、肺、肾等重要脏器的病变；②肝功能基本正常经保肝治疗后有明显改善（如黄疸、腹水消退，凝血机能恢复正常，白、球蛋白比例不倒置）；③无远处转移，瘤体未侵及第一、二、三肝门者，对于巨大的肝癌行肿瘤不规则肝切除，使肝癌切除术更为简单、有效，即可保证肿瘤的根治性切除，又能最大限度保留肝组织。此外术中用Tissue link切肝刀，减少术中的出血，提高切除率，降低手术的死亡率。

对于有手术指征，但手术探查无法切除的肝癌行HAI、HAL，门静脉插管灌注化疗，可使肿瘤局部聚集高浓度化疗药物，促使肿瘤坏死缩小，延长患者的生存时间。TACE已被公认是治疗不可切除肝癌的首选方法，同时也是肿瘤切除后的最有效的综合治疗方法。本组有12例术前行TACE，获得Ⅱ期手术切除的机会。由于Ⅱ期切除时肿瘤缩小，彻底切除可能性较大，手术的安全性高，而肿瘤大部分坏死，且多已形成纤维包膜，播散可能性减少，使Ⅱ期切除的效果优于Ⅰ期姑息性切除。

随着外科手术技术的提高，以及术后综合治疗方法的完善，肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)已不在是手术禁忌证。目前认为肝癌合并门静脉癌栓，行肝癌切除，取出癌栓，结合术后综合治疗，是治疗此类肝癌的有效方法^[3]。手术虽然是目前治疗原发性肝癌的首选方法，但术后肿瘤的转移和复发仍是严重影响患者的生存率的主要原因。在采用手术治疗同时，联合应用化疗、免疫、激素、中医中药的综合治疗，消灭残余肿瘤，提高机体免疫功能，将是肝癌综合治疗的理想方案。

参考文献

［1］ 黄洁夫.腹部外科学.人民卫生出版社，2001：1135.

［2］ Lkai I, Yam aoka Y, Yam am oto Y, et al. Surgical intervention for patients with stage IV-V hepatocellular carcinom a without lymph node metastasis: proposal as a standard therapy. Ann Surg,1998,227(6):433-439.

［3］ 郭荣平，陈敏山，林小平，等.取栓术和栓塞化疗在提高合并门静脉癌栓肝癌手术疗效中的意义.中华肝胆外科杂志，2000，6（5）：374-376.